《金匱要略》在探討風濕證時，是先描述”濕家”的表現。所謂濕家，是平素即有代謝不良的問題，血液循環不佳，三焦氣化不行，具備這些體質表現的這一類患者。「濕家之為病，一身盡疼」常常患痠痛症的患者屬之。《金匱要略》討論的風濕證，是風邪或合濕邪加諸在濕家的身上，不應只認知成風為陽邪，濕為陰邪，風濕兩邪相搏以致病，否則天氣一變化，有人犯病有人無恙，可見體質的差異性決定了致病與否，要區分《金匱要略》探討的是”因弱而病”的各種雜病，與《傷寒論》探討的”因病而弱”不同。
細審”風濕”相關條文，「風濕相搏，一身盡疼痛，法當汗出而解，值天陰雨不止，醫云此可發汗，汗之病不愈者，何也？蓋發其汗，汗大出者，但風氣去，濕氣在，是故不愈也。若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也。」這是風濕證的治則，所以常衛教病人，不需要運動得大汗淋漓，微微汗出才是調整身體代謝比較好的狀態。風濕證的治方：「發熱日晡所劇」偏屬陽明，可與麻杏薏甘湯；「風濕脈浮身重」偏屬太陰，防己黃耆湯主之。後續三條的風濕相搏，陳修園的《傷寒論淺注》寫得極好：傷寒八九日，風濕相搏，(寒邪拘束，故)身體疼；(風邪煽火，故心)煩；(濕邪沈著，故)不能自轉側；(邪未入裏，故)不嘔、不渴。脈浮虛而澀者，(以浮虛為風，澀則為濕也。此風多於濕，而相搏於外，以)桂枝附子湯主之。
若(患前證，)其人(脾受濕傷，不能為胃行其津液，故)大便硬，(愈硬而)小便(愈覺其)自利者，(脾受傷而津液不能還入胃中故也。此為濕多於風，而相搏於內，即於前方)去桂枝加白朮湯主之。(濕若去，則風無所戀而自解矣。)
要知此節桂枝附子湯是從外驅邪之表劑，去桂加白朮湯是從內撤邪之裏劑，下節甘草附子湯是通行內外之表裏劑也。
(風濕相搏之病，見證較劇者，用藥又宜較緩。)風濕相搏，(業已深入，其)骨節煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，(此風寒濕三氣之邪阻遏正氣，不令宣通之象也。)汗出氣短，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，(衛氣、營氣、三焦之氣俱病，總由於坎中元陽之氣失職也。務使陽回氣暖，而經脈柔和，陰氣得煦，而水泉流動矣，以)甘草附子湯主之。
風濕證，是風邪或合濕邪加諸在濕家身上，以卦爻來看是上風下水(1)，風行水面而渙散，故得渙卦。拯救渙散之道，是下方坎卦(水)中的元陽(君主)，應親至宗廟召喚凝聚力，收拾已渙散的人心，故仲景用藥多以桂附，育陽利水，水泉流動濕若去，風無所戀而自解。
甘草附子湯是通行內外之表裏劑，它的延伸方可以參看桂枝芍藥知母湯。桂枝芍藥知母湯是《金匱要略》第五章歷節病的用方，其組成包括桂芍草是太陽病桂枝湯的基本藥物，麻附甘是少陰病方，太陽少陰的基本方皆包含在內，故表裏俱病。臨床上脈見浮沈皆有(2)。”歷節”病名始於仲景《金匱要略》，其病狀以關節紅腫、劇烈疼痛、不能屈伸為特點(3)。後來的許多醫家將這樣的病狀歸之為”痺”病，痺病始於《內經素問痺論篇》：「風、寒、濕三氣雜至，合而為痺。」清․吳謙等負責編纂的《醫宗金鑑․雜病心法》是沿用內經的說法，將痺病、痿病、腳氣類似三病，歸於雜病外感，而不見歷節病名。細究歷節和痺病，關節疼痛雖同，病因卻不盡相同，歷節病因”本”是肝腎不足，”標”是感受風寒濕邪，與痺病強調陽邪與陰邪雜至不同。歷節病人望診「身體魁羸」是肝腎不足的表徵，「腳腫如脫」是關節腫痛的表現，後來更衍生特殊病名”鶴膝風”：兩膝腫大疼痛，膝上至髀膝下脛足，枯細但存皮骨(4)。
歷節和痺病，細究其表現和病因，不能畫上等號，是故有些醫家仍保留了歷節的病名，另作解析。《景岳全書》：「歷節風痛，以其痛無定所，即行痺之屬也。《病源》云：歷節風痛，是氣血本虛，或因飲酒腠理開，汗出當風所致；或因勞倦調護不謹，以致三氣之邪遍歷關節，與氣血相搏而疼痛非常，或如虎之咬，故又有白虎歷節之名。《中藏經》曰：歷節疼痛者，因醉犯房而得之。此其概也。大都痛痺之證，多有晝輕而夜重者，正陰邪之在陰分也；其有遇風雨陰晦而甚者，此正陰邪侮陽之證也；或得暖遇熱而甚者，此濕熱傷陰之火證也。有火者宜清涼，有寒者宜從溫熱。若筋脈拘滯，伸縮不利者，此血虛血燥證也，非養血養氣不可。」
《中藏經》的歸納形塑了後代時方治療的準則，例如《雜病心法》腳氣篇：有火者宜清涼：濕熱傷陰之火證，形氣實用加味蒼柏散，形氣虛用當歸拈痛湯；有寒宜從溫熱：寒濕用五積散加附子，寒虛用獨活寄生湯；血虛血燥證：如鶴膝風治以大防風湯，為十全大補湯去茯苓，加防風、附子、羌活、牛膝、杜仲，著重養氣養血之法。這樣的模式也是目前中醫學校教學最常習用的方式，針對一個病名，研究常見的病因類型有哪幾種，以及對應的治療方劑，然後記憶下來以便臨床應用。實際上這樣的學習是片段地記憶學習，因應不同的病名所以資料庫龐大，容易覺得無趣並消減對中醫的熱情。這樣的模式在臨床診治時是還會是比較僵化的，首要問題是很多時方的脈證在臨床上無法完整地對應而得到精確診斷；若臨床經驗累積豐富，能確實診斷出該用何方，而手邊無方便現成的科學中藥此方劑可以使用，則組成藥物須熟記全部才能配得出來，原始劑量還要能記得，才可能視病情程度變化得以適當調整；再若病情的表現是兩三個病因皆有可能，就會淪入疊方的開方模式。
還是回歸傷寒金匱有完整架構、病情發展、誤治應變的臨床思路，比較能靈活運用，才是”明醫”之道。歷節病的用方桂枝芍藥知母湯，若以甘草附子湯的角度解析之，一是歷節，一是風濕，致病成因深淺不同，風濕證是風邪或合濕邪加諸在濕家身上，濕家僅是代謝不良，歷節病因更深一層是肝腎不足，再感受風寒濕邪。所以桂枝芍藥知母湯方中，甘草附子湯的甘附桂朮皆備，白朮劑量加重，生薑重用五兩，為育陽利水；方名冠以芍藥知母，乃因芍藥和知母重在養血潤燥，補肝腎陰之不足；麻黃可伸陽氣於至陰中不為盛寒所凝(5)，處理由筋骨達皮膚，15至3菽的水氣；再酌加防風，風藥中潤劑，不傷陰能勝濕散風邪。
若歷節證非表裏俱病，而是病在肝腎，深入至筋骨，《金匱要略》：「寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。」脈在沈部，12菽主筋為肝，15菽主骨為腎，脈之所在15菽，用附子，脈之所至12菽，用川烏(2)。「病歷節不可屈伸、疼痛，烏頭湯主之。」組成藥物：少陰病基本方麻附甘，再加芍藥破陰凝滋陰血，黃耆補氣，為後代醫家養氣養血治法之源。
腳氣衝心，為腳氣上入少腹不仁有喘滿之徵(4)，《醫宗金鑑․雜病心法》曰此證命難全，《金匱要略》歷節病後補一方八味丸，即腎氣丸，見病人微喘即用之，不待目額黑恍惚譫妄，則喘得以減，科學中藥就能奏效，全賴腎氣丸育陽利水滋陰運化之功。
後學不敏，僅就讀書心得及有限的臨床經驗，整理歸納，提供同道參考。醫學的傳承，是源自於站在巨人的肩膀上，本文引用：
(1) 張永明醫師課堂講述
(2) 張老師課堂講述
(3) 《中醫名詞術語大辭典》：歷節風
(4) 清․吳謙《醫宗金鑑․雜病心法》腳氣篇
(5) 清․鄒澍《本經疏證》
(原載於2017/01/15)
