中醫風情話

大年初一，台中的天氣算是陰冷，家裏長輩一起床，就覺得有點頭暈不適，稍作休息後，想說還是照往例出門去拜拜，但到了廟裏，冷風一吹，人更不舒服了，於是回到車上休息，等我們年輕人拜拜完，再驅車回家。不過回家後情況並沒有好轉，躺在床上仍暈，而且開始手足厥逆，由四肢末稍往身體方向進行，觸之極冰冷，加了厚被、電熱毯和電暖器，仍覺寒冷不已，量測血壓上升到150/90左右，但是心跳不到60下，所幸意識是很清醒的。長輩平常偶作暈眩，且血壓偏低，其實在年節前幾天，已經因為類似的情況而送急診，而後連續數天也都到診所打點滴，希望能早點恢復健康。

因為血壓偏高，所以家人先給了顆降血壓藥。但我持其脈：沈遲而無勢，雖尚不至於脈微欲絶，按提之後卻完全上不來，可謂之沈伏不出，且經家人努力地穴位按摩，厥冷感仍有增無減。當下判斷應該給予強心劑如附子急救之，只是眼前並無水煎藥材，科學中藥也只能找到真武湯，不是很適合，還好在櫃子角落有一瓶未開封的高麗參濃縮膏，正是完全合拍，趕緊開瓶倒出適當量，加熱開水稍加稀釋，相當於濃煎頓服，每隔十幾分鐘喝一碗，飲下第一碗後人稍復元氣，喝了第二碗狀況明顯緩解，身體慢慢回溫，總共喝了三次，其間穴位按摩和熱源的支持亦無間斷。

《刪補名醫方論》將獨參湯放在第一方，是中醫急救法的典範。柯琴：一物而係一人之死生者，當大其服而獨用之…若病兼別因，則又當隨機應變，於獨參湯中加熟附，補陽而回厥逆。高麗參是韓國官方人參專賣局，酌加附子等藥材經特殊方法炮製而成的紅參，所以使用高麗參的獨參湯，等同於參附湯，唐容川：人參柔潤甘寒，滋補中宮之津液，上布於肺，下輸於腎…氣即是水。相當於現代醫學的點滴輸液，附子回陽救逆、溫經散寒，火即化血，等同於強心劑的使用，兩藥同用重用，急救陰陽氣血欲脫。

少陰證用附子本多見血壓偏低，然而此醫案血壓是偏高的。須知心臟是一個衰竭中的幫浦，原先證見咳嗽易喘而不見足踝水腫，應是左心室先衰竭，是故心臟壓縮能力降低，無法將足夠的血液送出，四肢末稍及頭部屬離心遠端，故症狀出現頭暈頭脹及手足厥冷。血量下降或達到腎臟的血流減少時，腎臟的特定細胞會啟動RAA(腎素-血管張力素-醛固酮)系統，引起血管緊縮及水分再吸收，而提高血壓。血壓上升後，位在主動脈弓和頸動脈竇的壓力受器，將訊息送到延髓內的心血管中樞，促使迷走神經釋放更多神經傳導物質(ACh)，造成心跳速率下降，希望降低心輸出量而降低血壓。這一連串的生理反應，造成血壓偏高而心跳降低，四末冰冷頭昏不適，這與血壓太高怕造成中風的情形不同，服降血壓藥不是好方法，而高麗參的重用，也優於點滴輸液的治療。所以有些高血壓需要用附子，跟某些發燒必須要甘溫除大熱，而不是一味地給退燒藥，是一樣的道理。不過這個急救的前提是病人的意識仍清醒，喝得下藥讓脾胃運作出藥效。

急診的經驗很不好受，不論是當事人，還是陪同的家屬，可能的話大家都想避免。大學社團同學問了小兒急慢驚風的急診問題：

所以即使發生熱痙攣這種情況，也可以等症狀發完，隔天再請中醫師看診嗎?還是得緊急找中醫師。

→小兒熱痙攣是良性，可以隔天再看診，問題是父母有沒有能力判斷是小兒熱痙攣還是其它狀況。

其實長久以來一直有個疑問就是，如果像這類急症發生時，西醫可以送急診，那如果假日或半夜沒有中醫時怎麼辦?有人是和我說，其實會變急症都是早就有症兆沒處理了，所以平時有注意不太會有急症。雖然有點道理，但我是會想如果真的有要如何?

        急診需要在很短的時間內，做出正確的判斷和處置，因此需要有很多知識和經驗的累積。在沒有西醫的二千多年裏，中醫當然累積了許多急救的方法。對病人而言，最大的福氣就是居家鄰近就有中西醫急診可供尋求幫助。然而現行體制是中醫不但沒有急診制度，也沒有住院制度，還限制某些藥物的使用…實在傷害了中醫的發展與傳承，我們跟病人一樣感到憂心與不安。不想寫太多抱怨的話，我的高中同學將近二分之一都去當西醫，偶爾去逛facebook，西醫也在談急診都沒有人要待，以後老了擔心找不到外科醫師開刀…等。反正認清自己是基層小醫師，在能夠發揮的範圍裏，儘量做好該做的醫療便是。而大家平常也要多注意愛護自己的身體健康，避免急症猝作的機率。

(原載於2012/02/13)

《黃帝內經》中方劑僅有13方，基本上都是小方。其中《靈樞．邪客論》的半夏秫米湯是非常好看的段落，它的架構十分完整：症狀主訴、病因病機、脈象、治則、方藥，連湯劑的煮法和服用都寫得清清楚楚。這樣的書寫範例影響了張仲景《傷寒雜病論》的寫作，後世醫家才得以學習到仲景書中完整珍貴的中醫智慧。

黃帝問于伯高曰：夫邪氣之客人也，或令人目不瞑，不臥出者，何氣使然?

伯高曰：五穀入于胃也，糟粕、津液、宗氣分為三隧。

故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉。

營氣者泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑，以應刻數焉。

衛氣者出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑。

今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛者陽蹻陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑。

黃帝曰：善，治之奈何？

伯高曰：補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯，一劑陰陽已，

通其臥立至。

黃帝曰：善，此所謂決瀆壅塞，經絡大通，陰陽和得者也，願聞其方？

伯高曰：其湯方，以流水千里以外者八升，揚之萬遍，取其清五升煮之，炊以葦薪，火沸，

置秫米一升，治(製)半夏五合，徐炊令竭為一升半，去其滓，飲汁一小杯，日三，

稍益，以知為度，故其病新發者，覆杯則臥，汗出則已矣。久者，三飲而已也。

這個章節的主訴是目不瞑不得臥，也就是現在人很常見的睡眠障礙。病因病機是厥氣客於五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行於陽不得入於陰，陽不能入陰故不得眠。行於陽則陽氣盛，陽氣盛者陽蹻陷，李時珍的《奇經八脈考》：正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤，正經之脈隆盛，則溢於奇經。陽氣太盛又不得入於陰，因此流溢到具調節十二經脈氣血的陽蹻脈去了，因此脈象可能見到陽蹻脈：陽急而陰緩。(可參考結腸癌之陽蹻脈醫案)。為什麼說可能見到而不敢下斷言呢？一來個人尚屬資淺，二來根據臨床經驗，氣機脈比起歸宿病的實質脈位點，出現的時間較短，尤其是陽蹻、陽維這樣的氣機脈象，通常不會維持很久的時間，很有可能下次回診就改變了，而陰維脈的存在時間倒是較久些，這是「陰」「陽」的本質，好比陰邪寒濕燥寄生人體，需要的治療時間會比陽邪來得久些。

治則是補其不足，瀉其有餘，調其虛實，以通其道而去其邪。出方半夏湯，張錫純在《醫學衷中參西錄》闡述方義甚明：觀此方之義，其用半夏，並非為其利痰，誠以半夏生當夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表裡，使心中之陽漸漸潛藏於陰，而入睡鄉也。秫米即蘆稷之米（俗名高粱），取其汁漿稠潤甘緩，以調和半夏之辛烈也。水用長流水，更揚之萬遍，名曰︰“勞水”，取其甘緩能滋養也。薪用葦薪，取其能暢發腎氣上升，以接引心氣下降，而交其陰陽也。觀古人每處一方，並其所用之薪與水及其煎法、服法，莫不詳悉備載，何其用心之周至哉﹗

吳鞠通、張錫純謂秫米即高梁米，糯米的台語發音和秫米很像，也有醫家取糯米代之，汁稠甘緩可調和半夏之性，亦無不可。近代醫家朱良春先生，法《醫學秘旨》以半夏、夏枯草各十克濃煎服之，治療陰陽違和、二氣不交，再加珍珠母三十克入肝安魂，用以治療多種肝病引起的頑固性失眠。半夏湯中半夏為君藥，厥氣客於五臟六腑，導致陽不入陰皆可善用，半夏啟一陰之氣、下氣之功，是廣用於太陰、陽明、少陽、少陰之大藥，不該侷限於胃或袪痰之說。張錫純被推崇為近代醫學第一人，取法《傷寒》《金匱》，藥性祖述《本經》，醫理從《內經》甚多，又熟讀近代生理學，所以《醫學衷中參西錄》有很高的評價。人的身體生理是一致的，從中醫《內經》生理和西醫現代生理學不同的角度去探討，可以激盪出更多有用的診治思路。

(原載於2012/02/10)

我是菜鳥醫師剛開始找工作時，那時候還在跟祈宏學長的門診，學長說了這麼一句話：滾石不生苔。所以工作的診所就這麼待著不輕易變動，就算老闆曾經三個月發不出薪水，也沒離開，這樣做的優點是醫師會得到病人的回應，有人會回來駡、有人會回來稱讚，病人是最好的老師。也因為這樣，才有以下這個長達三年的病歷，可以觀察到更多值得注意的重點。這個病人是47歲婦人，體胖面白：

98/02：因外感而就醫。自述三酸甘油脂過高，常抽筋，兩手冰緊，腹瀉或便秘交替，胃嘈雜，有腎結石病史。鼻過敏史，噴嚏鼻水多。

99/09/16，09/24，10/04：同年7月西醫診斷為胃及十二指腸潰瘍，打針或服西藥會腹瀉不適，故改看中醫。胃酸上逆，心下痞硬，多食症增，咽痰多，脹氣，多右下腹痛，飽亦痛。前二次以半夏瀉心湯加四逆散加單味藥治療，第三次用理中湯加單味藥收功。

100/01/27，02/09，02/17：症又作，且疼痛更甚。以半夏瀉心湯加三黃瀉心湯加單味藥治療，用理中湯加單味藥收功。

100/06/15：症又作。胃痛胃脹，易飢，左腰抽痛，大便黏不暢，鼻目耳乾癢。以理中湯加四逆散加單味藥治療。

100/06/23：症略減，仍不適，胃旁兩肋痛。處方烏梅丸9克加麻黃附子細辛湯2.5克。

100/07/01：症大減，人甚舒，連之前忘了跟醫生講、困擾已久的頭汗亦大減。效不更方。

100/12/08：因外感而就醫。自述胃痛症平不復犯，唯久久一次會胸骨處微不適。

胃痛是很容易復發的疾病，可能會因為不忌口食辛辣刺激、或夫妻吵架情緒波動大，而使得胃痛又作痛甚不可忍。觀察這個病人的病歷，98年初的胃嘈雜感，沒有積極治療、愛護，至99年7月胃痛而西醫確診為胃及十二指腸潰瘍，9月中醫看診三次後症減，四個月後隔年一月症復作，復經三次診治後症減，經過5個月後又犯，改用烏梅丸為主方治療二次後，歷經半年仍症平。

傷寒：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘，令病者靜而復時煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止。得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘，蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。

金匱：蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為藏寒，蚘上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。

溫病：久痢傷及厥陰，上犯陽明，氣上撞心，飢不欲食，乾嘔腹痛，烏梅圓主之。

98年初血液材質有問題，手厥證，已具厥陰病徵兆。厥陰病為寒熱錯雜之候，烏梅丸方中寒熱藥並用，臨床上比較不容易掌握其使用時機。檢討了自己的用藥，99年9月和100年1月的治療，急性期用瀉心湯加減應該沒有問題，但收功用理中湯，包括100年6月15日的理中湯加四逆散，似有欠妥。理中湯為太陰病脈沈遲；厥陰病是脈微而厥，微脈浮薄而散氣甚歉，厥脈斷續時一止，如果不細心審脈，很可能誤失。體胖手胖的病人，個人覺得比較難一下子定出三菽的位置，通常會有一層厚厚的痰飲細絲脈，所以有時候持脈會直接慢慢下按到推筋著骨，定出十五菽，再往上提。病人的細絲脈無形且很厚，寸關尺三部、由高至深皆勢不足，屬寒多於熱，故酌加麻黃附子細辛湯。這個醫案以脈診為主要論治，而不依問診，因為厥陰病的問診結果，症狀實在是錯綜複雜，寒熱不一，不容易抓到重點。

        病人雖然症平不復犯，但昨天來看外感時，仍有厥陰病脈，且偶爾會胸骨處微不適，是靜而復時煩，所以應該再服藥多些時日。但很多病人的觀念是，症狀減輕或無感就不想再吃藥了，就算醫師把脈覺得還不夠好，很可能會復發，當然終究還是尊重病人的意見。

(原載於2011/12/09)

(原載於2015/12/30)