中醫風情話

依宋本所載，經方所用藥物中，其用酒者計24方，用酒之法分為6種。很有趣的是，酒的使用時機集中在少數幾篇：金匱婦人三篇有九個方，超過用酒24方中的三分之一，胸痺心痛短氣篇有三方，血痺虛勞篇中的虛勞部分有三方，中風歷節篇中的中風部分有二方。以上加總已達到三分之二。其餘各方如下，「炙甘草湯」是傷寒脈結代、心動悸，與胸痺心痛短氣篇一致，治療的是上焦寸部。手足厥寒，脈細欲絶，尚不用酒，若內有久寒者才用「當歸四逆加吳茱萸生薑湯」酒水合煎；寒氣厥逆則以酒送服「赤丸」；此兩方著重於寒氣的醫治。鱉甲煎丸是利用酒精萃取鱉之硬甲的有效成分。承氣系列三方中的大黃則是酒洗。

依製造方法的不同，酒類製品可分為釀造酒、蒸餾酒及再製酒三大類。無論是那一種酒類製品，皆需利用微生物之發酵作用分解原料中之成分，特別是澱粉成分，再經酵母菌行酒精發酵而產生酒精。中國酒的發展歷史自夏之後，以至于唐宋，皆是以果糧蒸煮，加曲發酵，壓榨而後酒出。《本草綱目》：燒酒非古法也，自元時始創其法。用濃酒和糟入甑，蒸令氣上，用器承取滴露。凡酸壞之酒，皆可蒸燒。近時，惟恐以糯米或粳米或黍或大麥蒸熟，和曲釀甕中七日，以甑蒸取。其清如水，味極濃烈，蓋酒露也。這段話說明了釀酒的程序，由原來的蒸煮、麴酵、壓榨，改為蒸煮、麴酵、蒸餾，也就是由釀造酒改革至蒸餾酒。由此可推知，經方所用之酒，屬釀造酒，而非蒸餾酒。

釀造酒是酒精濃度較低，而原料溶出物濃度較高的酒。中藥臨床使用時，須注意：最常用的紅標米酒其實是酒精濃度高達20％的蒸餾酒，因為酒精濃度較高，不論煮藥或坐月子料理，宜稀釋使用。34％的米酒頭和50％以上的高梁酒可以製做萃取藥性的再製酒，如五加皮酒、人參酒、虎骨酒等，一般所稱的補藥酒皆屬此類，高濃度的蒸餾酒是很好的基底。鱉甲煎丸和防己地黃湯，可以考慮用此類蒸餾酒。稻香料理米酒加了鹽巴，不是臨床及坐月子適當的選擇。紹興酒為14.5％的釀造酒，因原料不同酒色偏黃，臨床不使用。公賣局的玉鶴米酒水，酒精濃度只有1％，是不勝酒力的人很好的替代品，可以用於酒煎藥、酒水合煎或酒送服藥。

金匱婦人三篇是使用酒頻率最高的篇章了，妊娠安胎、產後、雜病，皆有用酒的時機，很多醫家的婦科思路也深受其影響。莊淑旂醫師是坐月子水的倡導者：「產後產婦的身體內臟鬆垮，一旦吸收過多水份，就會造成內臟下垂，小腹突出的水肥現象。因此可以三瓶米酒煮沸成一瓶幾乎沒有酒精的液體，也就是俗稱的「坐月子水」煮生化湯或麻油雞來解渴。」坐月子俗稱「月內」，其實也是一種特殊身體虛勞的表現。不論是中醫典籍或現代醫學研究，都不建議使用高濃度的酒精，但是民間全酒最補的觀念，一時很難更改。

延伸經方用酒的意旨，現代很多婦女的術後調理，方劑中都可以酌加使用。有進過醫院開刀房的病人，應該都很印象深刻，房間冷氣之強度是會令人發抖的溫度，加上開刀過程寒氣易入，下半身也沒有足夠衣著覆蓋，直接暴露在寒氣中相當長的時間，而且剖腹產、腹腔鏡等婦科手術，或多或少會破壞下焦的氣血經絡循環。因此，在術後調理的方劑中，利用酒散寒通脈是很適合的，當然，這要在傷口已經癒合後的後期調理，再加入使用。

宋本記載承氣系列三方中的大黃是酒洗，然不同版本有不同的說法，陳修園《神農本草經讀》：有生用者，有用清酒洗者。鄒澍《本經疏證》不言大黃酒製。汪昂的《醫方集解》和《本草備要》：調胃承氣湯大黃酒浸；大承氣湯大黃酒洗；小承氣湯大黃不用酒製。李東垣：「邪氣在上，非酒不至。若用生者，則遺至高之邪熱，病愈後，或目赤、喉痺、頭痛、膈上熱疾生也。」目前我們臨床使用大黃，皆是生用。個人服用調胃承氣湯的經驗是，人體至高處之大腦邪熱，飲後即下，效果明顯，倒也沒有遺熱不除之感。

        文末附帶一提，「甜酒釀」又名醪糟，是很特別的飲食文化，糯米醱酵釀造後不需過濾，反而連原蒸煮糯米一起食用的食品。黴菌將糯米的支鏈澱粉分解成葡萄糖，所以帶甜味；將蛋白質分解成胺基酸，小分子營養好吸收，酵母菌再將葡萄糖分解成酒精，但酒精濃度甚低，空氣中微量的醋酸菌，將酒精醱酵變成醋酸，所以常會略帶一點點酸味。傳統是客家婦女用來發奶授乳的食品。坐月子、哺乳媽媽、經期調養、冬天手腳冰冷的女性朋友，是可以適當食用。

(原載於2011/11/14)

一、病人主訴血壓偏高，左關略後見脈左右彈，應指有力，兼見太陽點。臨床思路：腹主動脈始於橫膈，持續下行時會靠近椎體，約在第四腰椎的高度，分成右和左總髂動脈，故脈位於左關略後。左右彈屬縱向的斷續、屬澀脈，《重訂診家直訣》：滑澀以診形之枯潤。血不足則脈澀。…斷續以診氣血之通塞盛衰。應指有力有神屬於通塞。塞者血塞也。表示腹中血液滯礙難行，會阻礙心臟的壓縮及輸送，無法接續，於是血壓偏高。應指有力為血塞，乃實質有形之塞。兼見太陽點則病人有項強之苦，即高血壓病人常見的後項緊不適。故治以三化湯，方為小承氣湯加羌活，服之見效。

二、血(陰)的問題，常見有二：

(一)血液材質的混濁，例如三酸甘油脂和膽固醇偏高，脈見心下痞，痞屬短脈，為形之斷續；常可兼見浮虛澀感。三黃瀉心湯合三化湯治之，體循環的濁陰可酌加紅花；肺循環的濁陰則加栝蔞實，其脈位在上少陰處，參見《金匱》胸痺心痛篇可體悟用藥選擇。

(二)妊娠高血壓，現代醫學定義收縮壓高於140mmHg；舒張壓高於90mmHg。為妊娠毒血症造成，因為妊娠物質的代謝不良，常合併下肢浮腫、蛋白尿等情形。脈見右手少厥二陰動加左關趺陽浮薄，《重訂診家直訣》：厚薄以診血之盈虛，按下去時散開，形態有缺陷定義為薄脈，方用當歸芍藥散加柴胡，如水腫不甚，當歸散即可。

三、勢(陽)的問題，常見有二：

(一)動能不足，陽的噓力太弱，脈氣在出發時就失敗了，不能從左手的尺到寸。若脈見左手隱然，四逆湯主之；兼見右寸三五不調，加生脈飲。亦可在三黃合三化的系統下，察覺脈象在左寸、左尺的表現，酌加肉桂或附子。

(二)脈見左尺浮空，白通湯主之。若兼見太陽點，症為面微紅、頭痛者，可加天麻、鈎藤；頭點數者，可再加夏枯草。

四、有些高血壓是因為泌尿道結石引起的。右手關部2、4軸有兩顆腎臟，在尺部有膀胱，故診脈關到尺中有細澀小顆粒，也屬斷續脈，為結石，依症狀可用五苓散、桃核承氣湯、排石方、導赤散等等排石，血壓便可降下來。

五、舒張壓過高：

病人在服用中藥後，常見收縮壓可以很快地看到改善，但舒張壓卻文風不動的情況。人體的運作是左東升右西降，左手脈可體察舒張壓的表現，是回流力量；右手脈則體察收縮壓的表現，屬下降力量。舒張壓較高而難降的決定因素通常在下少陰厥陰，為血液材質的異常，即現代醫學所稱的血管彈性降低、動脈粥狀硬化；亦可能是左尺動能的不足，屬四逆湯加吳茱萸的用藥方向。

        同名文章前一篇整理的不夠完整，是故刪掉，略作修改再重貼文一次。但說實在話，一位認真的醫師，應該每隔一段時間，檢視自己以前寫的東西，都會覺得不夠好，可以再修正精進~

(原載於2011/10/13)

患者為26歲未婚女性，初診日期是100年4月25日，主訴是閉經。自民國99年4月起開始亂經，曾歷經中西醫治療，最近一次的月經是元月份，打了催經針才來，量少色暗。西醫婦產科檢查一切正常，因為一年下來發現有吃西藥有月經，不吃就沒來，病人不想再依賴針藥，所以轉而專心尋求中醫的幫助。

        她的脈象很單純，是左寸三五不調的脈細勢無力，屬素秉不足，陰陽俱弱，使用炙甘草湯水藥，視其脈象適當加減個別藥量，堅持守方不動，評估應該三個月就可以看到療效：

100/05：外感頻作，以科學中藥治療，並於5月20日開始服用藥水。

100/06/02：其脈上下少陰具，但較微弱。提醒病人可見錦絲帶下，是排卵期的表現。

100/06/30：又見排卵期的脈證表現。

100/07/13：適逢外感，經僅來二三滴，色紅，上完廁所後擦拭所見，不需用護墊。

100/08/09：月經至，為期三天，色紅無不適。

        閉經對中醫而言，是很常見的臨床症狀，這個醫案能成功大半歸於病人的堅持服藥，與對中醫藥的信心。在現在藥材驚驚漲的時節，仲景經方藥少精專，相對於藥多至一二十味的時方而言，是病人較輕鬆的負擔，然而炙甘草湯也算仲景方劑中的大方了，一個星期一千多塊的自費水藥，對年經人而言的確是經濟壓力。醫師可以把到脈象的變化，告訴她病情有進步，鼓勵病人繼續服藥，然而病人把不到自己的脈象，很容易在過程中信心動搖，甚至認為這個醫師都還沒有白頭髮，會不會只是想賺錢罷了，一直叫我喝自費藥水。所以醫病關係的信任很重要，事實是這個狀況科學中藥粉力太薄弱，實在補不回來的~這個醫案還算是比較簡單的，評估三個月便可見效，好幾個病人子宮腺肌症，評估須三至六個月的時間用藥，就有病人會很可惜的半途而廢了。

(原載於2011/08/19)

吳鞠通《溫病條辨》第一篇第一條：敍氣運，原溫病之始也。每歲之溫，有早暮微盛不等，司天在泉，主氣客氣相加臨而然也，細考素問注自知，茲不多贅。吳鞠通懂五運六氣，懂《傷寒論》，所以志在羽翼傷寒，寫了《溫病條辨》，以補仲景風、寒之外較沒詳述的其它四氣。可惜現在的中醫師教育，典籍部分刪減得太過，所以之前醫家們的基本功，現在許多中醫師已經不懂了，例如卦爻、河圖、洛書，例如運氣學說。為了看懂醫書的真含義，是該補強這一塊缺失。

    鄭欽安《醫理真傳》五行說：若執五方以求五行，而五行之義便失，以五行作一塊論五行，而五行之義即彰。五行不出二氣之中，二氣即在五行之內，二氣乃人身立極主宰，既生五行，又以五行為歸。我們現在上課常用到的下方右圖，實源自於下方左圖：二氣相交，五行兆焉，四時代謝，由此而運。鄭欽安當然懂，也提出了他對五行的看法，今人常依方位和臟腑，以五行生剋辨證論治，完全符合鄭欽安所言之醫病。

陳修園《傷寒論淺注》：六氣之本標中氣不明，不可以讀傷寒論。《內經．六微旨大論》云：少陽之上，火氣治之，中見厥陰。陽明之上，燥氣治之，中見太陰。太陽之上，寒氣治之，中見少陰。厥陰之上，風氣治之，中見少陽。少陰之上，熱氣治之，中見太陽。太陰之上，濕氣治之，中見陽明。…《內經．至真要大論》：少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰不從標本從乎中也。這裏太陽陽明等指的是運氣學說中的六氣，不同於仲景《傷寒論》的六經，亦不同於經絡學說。

太極混沌之氣區別為陰陽，再分為三陰三陽，這是「氣」。由六氣相聯繫反應出風寒暑濕燥火，這是可感覺到的「象」。天以五運六氣化生萬物，不能無過不及之差，於是有六淫之邪。「因病而弱」者乃起源於六淫之傷。

唐容川《醫易通說》闡明：天干地支亦源自於十數洛書(上圖左)。以北辰不動，十二辰者，為天之經度；十天干者，為天之緯度；緯度斜跨天腰東西環繞，而成橢圓之形，是故每年所主太歲不同，而六十年乃復為甲子。視天之五緯轉到辰巳位(天門)，看是何緯道，謂之登天門，主一年之運，這是科學的天文學觀察。

        地支十二辰，兩支對沖，合為一氣，例如子午合化為少陰熱氣，試觀夏月水氣上騰，日光下灼，亢熱之至，即其明驗。以熱為主而仍名少陰者，蓋熱是從午火之化，所謂本氣；陰是存子水之陰，所謂標氣；標本異氣；故《內經》曰：少陰之上，熱氣治之，中見太陽。…少陰太陽從本從標。

十二辰所主之六氣，在上「司天」、在下「在泉」：子午之歲上見少陰，是為司天；而在泉，是言在地體之中間，非在地球之底面。譬如午年，午在天頂以司天，則卵酉恰當地體之際，故卵酉對沖合化為陽明燥氣，是為在泉。而十天干所合之「五運」，在其中運行，故以一年來看，「司天」「中運」「在泉」，這是空間軸的部份。再將一年的時間軸劃分為六個區間，定義「主氣」「客氣」。於是十干與十二辰相錯，五運與六氣有相生相克不同的組合變化。

五運六氣的操作型定義：司天-中運-在泉，主氣/客氣。詳述如下，亦可以參考李陽波《開啓中醫之門運氣學導論》。操作型定義不會太難，只要照表操課即可，然五運六氣的自然觀含義則要多讀幾遍才能有所體會。

十天干表五運：甲己化土，乙庚化金，丙辛化水，丁壬化木，戊癸化火。陽干(甲丙戊庚壬) 為太過，陰干(乙丁己辛癸)為不及。

十二地支表六氣：子午少陰君火，丑未太陰濕土，寅申少陽相火，卯酉陽明燥金，辰戌太陽寒水，巳亥厥陰風木。

中運(大運/歲運)層次：

司天在泉層次：地支表六氣司天，在泉便相對而定，一陰對一陽，二陰對二陽，三陰對三陽。

主氣層次：一年劃分為六個區間，每個主氣剛好占四個節氣，每年皆如下表所示，固定不變。《素問．六節藏象論》：五日為一候，三候為一氣。每一個節氣就是一個溫差的轉變，溫差是是依太陽而定，故節氣與西元曆日期亦頗吻合。

客氣層次：以一陰二陰三陰、一陽二陽三陽的次序，首尾相接，如環無端。確定司天在泉，便可排出客氣次第。

舉例來說，今天是辛卯年8月11日，則辛定出中運為水運不足；卯定出司天為陽明燥金，二陽對二陰，故在泉為少陰君火；8月11日的主氣是每年固定的，為太陰四之氣；客氣則排序出司天陽明燥金(二陽)之後的三陽：太陽寒水。

當然我們可以由某人出生日期的五運六氣排列組合，判斷他的體質偏向，做為診斷用藥的參考。然而這是命理家的專長，不該是中醫師的沈迷，否則命理發展已細分到時辰，以八字和紫微論命，精準度會更為提升，但就算算出了什麼時候什麼病，還是需要醫師治療啊。如傷寒論所述，中醫師還是應該踏踏實實地從「脈證」著手，診斷用藥治療，而運氣學說是可以輔佐得知六氣的演變，預知病情的轉危轉安，並對未病進行防治。

        易經數律和運氣學說是應該要懂的，但體會運用的深度就要看個別醫家的領悟了。著名兒科醫家錢乙《小兒藥證直訣》：七使驚駭，八使抽風；婦科醫家夏桂成以”7,5,3”易經奇數律，對未病進行防治；這是易經數律的運用。而彭奕竣醫師《醫鑰 揭開中醫的奧秘》，將六氣和小兒麻疹、水痘、腮腺炎、德國麻疹相結合，視為天地予人對氣候變化的預防針，也是很不錯的體悟。

(原載於2011/08/11)

麻(麻疹)、痘(天花、水痘)、驚(驚風)、疳(疳積)昔稱為兒科四大證，也是中醫兒科必備項目。近幾年因為疫苗的盛行，麻、痘病案已非常少見，幾個月前有一位小兒麻疹的醫案，家長跑遍大醫院及各科診所，西醫多已不識，而得不到確認的答案，徒增病家憂心及困擾。雖然麻、痘病案大量減少，多打預防針造成的免疫功能降低，痘疹毒素攻心造成的川崎症、先天性心臟病病童增多，使得現代小兒體多孱弱較不好帶，其實更令家長煩惱。

最近則是遇到二例曾作小兒急驚風(熱痙攣)的醫案，大的一位是女生，已經唸小四了，大多數的小孩在滿五歲之後，就不會再發作熱痙攣，媽媽發現女兒發燒37度多，仍猶如驚弓之鳥，不顧中醫師及小兒科醫師的建議，令女急服退燒藥，因為她還停留在女兒小小孩的時候，半夜臉色發青呼吸困難緊急送急診的深刻記憶中。小的一位是三歲多的小男生，前二天來看診時面色青黑，媽媽描述五月份因外感咳嗽，半夜第一次發作熱痙攣送急診，因此這二天的咳嗽，為預防再作熱痙攣，西醫給藥甚重，吃完藥很快便不咳了，帶到幼稚園時老師卻嚇一跳，因為小朋友的臉色青黑，與平常不同。

韓劇”許浚”有一幕是兩位皇子同感身體不適，御醫許浚選擇去治療小皇子的急驚風，因為這是不能等的急症。現代小兒熱痙攣發作時，家長多感恐慌而直送西醫急診，所以中醫師不會有臨床診治的機會。然而小兒痙病俗稱急慢驚風，同類延伸為瘛、癇、厥證，臨床仍多有所見，為醫者不可不識。個人以為小兒痙病醫理寫得最好的是吳鞠通了，治療則可參看宋．錢乙的《小兒藥證直訣》及葉天士之小兒癇痙厥門醫案。吳鞠通在《溫病條辨》談及客忤痙中自述：愚兒三歲，六月初九日辰時，倚門落空，少時發熱，隨熱隨痙，昏不知人，手足如冰無脈，至戌時而痙止…留心此證幾三十年，自覺洞轍此理，嘗謂六氣明而痙必少。

吳鞠通的《溫病條辨》，中醫皆識之，是一位甚為聰穎的醫家。此書首卷引經文為綱，以五運六氣的概念，法內經處方之則，倣仲景傷寒論作法，因而成此書。末二卷「解產難」和「解兒難」，衍伸仲景經方思想而羽翼傷寒，補其不足與從缺，十分精彩好看。讀《溫病條辨》卻略過首、末卷，甚為可惜！

(原載於2011/07/25)