中醫風情話

子宮外孕是指受精卵著床在子宮腔以外的地方，這些地方包括輸卵管、卵巢、腹腔和子宮頸等，其發生率大約是1.6％，算是早期妊娠比較危險的情況，若不及時診斷和積極手術處理，可能會危及到病人的生命。子宮外孕95％發生在輸卵管，其中壺腹部佔了60％，其次為峽部，約為25％，因此子宮外孕一旦確診後，立刻進行腹腔鏡手術切除患側輸卵管，是婦產科最常見的治療方案，可能保留輸卵管的機率不高。

上菜市場購買豬的輸卵管時福佬話稱為”生腸”，其實很貼切，因為是生殖用的腸子。當子宮外孕(異位妊娠)發生在輸卵管時，會造成發炎腫脹的情形，在腹腔鏡下常可看到輸卵管腫脹有如又大又紅的香腸，這是腸子裏面有了癰膿的現象，是《金匱要略》所謂的腸癰。

腸癰者，小腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成。不可下也。大黃牡丹皮湯主之。

大黃牡丹湯方
大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個 瓜子半斤 芒硝三合
右五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當下；如無膿，當下血。

阿丹學長(文華中醫)曾應用大黃牡丹皮湯，將輸卵管子宮外孕的病例，推下妊娠囊至子宮內繼續懷孕的醫案。這個醫案也要感謝學長的幫忙確診和給藥，雖然最後妊娠中止，以腹腔鏡手術清除，但病人的患側輸卵管完全不受影響，得以保存。對於很多子宮外孕後，仍想受孕的婦女而言，輸卵管的保存是很重要的，比起單側輸卵管而言，明顯提高了下次懷孕的機率，可減少需嘗試較花錢傷身的其它受孕方式，例如試管嬰兒。

病人37歲，Lmp=1/14，2月14日抽血HCG指數=183，但是幾次的回診，超音波都看不到妊娠囊。因為HCG指數很正常地每隔二天以1.6倍左右成長，也只能再觀察狀況，希望再過幾天就可以看到。其脈上下少陰的孕脈很明顯，但左手孕脈一直沒有能轉到右手安居上下少：正常懷孕的初期，一旦妊娠囊在子宮內著床穏定，左手孕脈會很明顯的轉至右手脈，且表現不同，右手的上下少陰孕脈，彷彿有埋進土壤裏的沈入感，指下的顆粒滑動感減弱，與左手脈的表現差異甚大。

HCG指數：02/23=2167，02/26=3482，02/28=3575，03/02=3427，可以觀察出來，02/26的指數便已開始趨緩，至03/02開始下降，歷經二位非常有經驗的婦產科醫師，很仔細的檢查，還是看不到妊娠囊或出血部位。3月2日開始服用中藥，其脈左大於右，從左手內側卵巢點上至關部大腸部位，甚至微略上寸，表現是太過的數大滑脈。科學中藥：大黃牡丹皮湯4.5克，安胎藥(芩、朮、人)6克，一日三次。

子宮外孕算是危急的病症，每個婦產科醫師都會告訴病人，一旦腹痛，就算是三更半夜也要趕快回來掛急診，這種腹痛是會痛到幾乎暈倒不可忍，若是大出血導致休克，更是會危急性命。病人服用中藥後，身體感覺非常舒服，原本因懷孕產生的腹脹現象大幅減輕，腹部左側脹痛不適也減緩。大黃牡丹皮湯原條文是頓服之，科學中藥4.5克的劑量下腸癰的效果顯著，患側(左側)輸卵管處的脹痛明顯改善，大腸部分的下推感更是直接，服藥前三天的排便量增多，顏色深暗但沒有腹瀉，這是發炎癰膿物質排出的表現，身體也漸次地覺得更舒適，第三天之後續服藥則下推感消失，軟便色黃，感覺是一般的輕微腹瀉。脈象上也有相對應的表現，左手的數大滑脈漸漸減緩，然三日後脈象便呈停滯現象，維持著比之前好很多，但還是一定程度的太過狀態。大黃牡丹皮湯4.5克的劑量，用在另一位腹痛發炎的病人身上，在服藥三日的前後比較，也有相同且明顯的體感。

3月7日回診婦產科，已經可以看到左側的內出血點，但病人沒有腹痛難忍，反而覺得身體舒服多了。3月8日進行腹腔鏡手術，術前高層次超音波定位：妊娠囊位在左側卵巢旁，0.9cm，約相當於五周大。開刀醫師表示：妊娠囊的一小部份組織被覆(coating)在卵巢上，出血約100~200cc.，輸卵管沒有受到影響。當天的HCG指數：2546，術後隔天：921。

術後二周3月23日回診婦產科，HCG指數：23，但其脈上下少陰孕脈仍十分明顯，表示體內妊娠組織仍未完全代謝乾淨，雖屬小產，尚不宜用補，以脈象的表現，較依開刀後周數或傷口癒合程度當作用補時間點的參考，更為準確適宜。又：驗孕試紙可以測出性行為後14天的HCG值，以判斷是否已經懷孕，其準確度可達99%，靈敏度為25 mIU/ml hCG。可見受過脈診訓練的中醫師，在懷孕指數相當低，還驗不到孕的時候，就能把到孕脈，是很平常的事。

(原載於2011/04/01)

紅豆/赤小豆

赤小豆不易煎煮出有效成分，所以有些中藥房會幫忙敲碎了再給客人，農曆年節前二天我人已經回到台中了，幫忙個親戚把脈後，請他就近到藥房買當歸赤小豆煮湯服用，喝了二次後詢問之，連一點利尿的感覺都沒有，後來我自己跑了一趟同間藥房，才發現老闆用力敲碎的是紅豆啊，還是不可偷懶開車去別家藥房吧~紅豆是一般食品，實在很難稱得上藥效，《本草綱目》：以赤黯色者入藥。其稍大而鮮紅、淡紅色者，並不治病。孕婦要消水腫，必須使用藥用赤小豆效果才會明顯，每次劑量一~二兩，小火慢煮三四十分鐘，直到種皮破裂，再熄火飲用。

《本經》赤小豆的功用：主下水腫，排癰腫膿血。赤小豆當歸散中赤小豆主排癰膿，但癰膿要如何排出呢？這親戚後來問我，為什麼他的大便顏色變深，他認為是便血甚擔心想去看西醫，但就我看來這是好事，是身體內的癰膿經由排便這個去路而離開。腸癰時服用大黃牡丹皮湯，也可以觀察到一樣的情形。赤小豆當歸散中赤小豆的炮製：浸令芽出曝乾。因為大多數種子類不能進口的緣故，所以從大陸入海關的赤小豆，都必須先經過烘焙的製程，使其喪失發芽的能力，我抓了一兩的赤小豆，非常努力的照顧，只有這少少的幾顆冒出新芽~

如果我是病人，不會想要喝硫磺燻太過而變酸的桔梗湯，咳嗽時不想用漂白的麥門冬，這些藥反而更傷氣管；如果我是採買者，不想買劣質中藥材幫家人燉補養生，寧可多花點錢買安心道地的藥材，現在市場的食材藥材品質混亂，未經挑選把關，很容易把傷身的東西吃下肚。醫者亦同此心，同樣一帖藥也許較貴些，但藥材品質好、療效佳且不傷身，因此只要服用較少帖的藥水，就可以達到治療的效果，這才是服藥的真正目的。用藥已經愈來愈龜毛的我，查覺到診所的藥材不優便退貨，最近也多增加了一個中盤商，可以兩家比較所進藥材的品質和價格。沒有生命力發不了芽的赤小豆，是屬於無法忍受的範圍，所以自行到別的藥房找到了台灣產的正本赤小豆，雖然價格貴了些，但赤小豆當歸散我是指定用此藥，而且要浸令芽出後再煮藥。

上篇文章催芽豆漿的少陽特質，討論過種子催芽的中醫意義。少陽表陽氣初發，代表卦象是震卦，《序卦傳》：「主器者，莫若長子，故受之以震；震者動也。」，是象徵大地的坤卦，由最下方發生一陽，使大地震動，最近紐西蘭、日本、雲南各地相接發生地震，便知道震卦這一陽啟動的能量有多大。《本經疏證》：癰腫膿血是血分病，水腫是氣分病，何以赤小豆均能治之？…穀氣者歸脾，豆又以象形為腎穀，赤小而緊，則又被心氣於腎，所謂貫火氣於水中，蓄水氣於火內，乃其要，則在乎本歸脾，能吸火精防水溢也。但何以赤小豆當歸散中主排癰膿的赤小豆，必須要另經浸令芽出的炮製呢？水腫者，貫火氣於水中則水腫宣行；癰腫膿血者，火反灼水，蓄水氣於火內則火體靖，火體靖則煎灼減，然欲「排」癰腫膿血出，非增加藥物之動勢不可，顯然排癰腫膿血比下水腫所需的動能要更強，是故赤小豆，應用於赤小豆當歸散而主排癰膿時，必須劑量大且浸令芽出，以炮製的方法助天地之氣、增長震卦之動能，以達到排出癰膿的效果。

        一般非仲景方醫家也許少用赤小豆，但常用中藥「神麴」的六個基本組成藥材中，就包括了赤小豆，將赤小豆粉和其它藥材，混合拌勻後保溫發酵一周，切成小塊，晒乾即為神麴，用於治療飲食積滯的療效甚佳，臨床使用頻繁。依現代食品工業的角度而言，發酵可生產酶製劑，和種子發芽過程會產生大量的酶(酵素)，是類似的效果。

(原載於2011/03/11)

心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。

大建中湯方
蜀椒二合(炒去汗) 乾薑四兩 人參二兩
右三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服；

如一炊頃，可飲粥二升，後更服。當一日食糜，溫覆之。

陳修園《金匱要略淺注》：寒氣上衝于皮膚而突起出見之形，似有頭足，上下俱痛，而手不可觸近者。曹穎甫《金匱發微》：寒氣結於少腹，一似天寒，瓶水涷而欲裂，於是上衝皮起，見有頭足…君蜀椒以消下寒，不待附子、烏頭，便已如東風解涷矣。臨床醫案可見於胃脘痛、胃下垂、蛔蟲痛、腹股溝疝痛等病證。

        有一位68年次的女病人，因為肌瘤及子宮內膜異位導致經痛，96年婦科手術後沾黏嚴重，腹痛極不適，98年12月又進行了第二次手術，症狀仍未好轉。99年12月來就診時，平均經期21至23天，但經期前後會腹痛長達二星期，經前及經期痛和經後痛的症狀不同，前者是臨床婦科常見的下腹悶刺痛，左下腹甚，甚則有抽痛感；經期結束後的疼痛，則是位於兩側少腹，”上衝皮起，出見有頭足”非常明顯，痛甚欲吐，給予大建中湯水藥一周，便覺症減甚舒，現繼續服藥治療中。

大建中半湯(花椒、乾薑)滷牛肉

1. 取半碗油，中小火油熱後，放入二小匙花椒，小火慢炸到香味出花椒略變色即可，瀝渣取油，是為花椒油。
2. 乾薑切片，可視個人口味，酌加蒜頭、辣椒、洋葱或青葱段，用花椒油炒香。
3. 澳洲安格斯牛肋條切塊，米酒一大匙，醬油二大匙，加入鍋內略翻炒。
4. 將所有材料放入湯鍋，加適量水淹過食材，小火滷一小時。熄火待自然鍋冷，即完成。喜歡肉質軟爛者，可放入悶燒鍋一至二小時。

十度以下的寒流來襲，我會推薦的仲景藥膳方，一是當歸生薑羊肉湯，二是大建中半湯滷牛肉，二方做起來都不難，而且美味又暖身。第一次試做滷牛肉時，偷懶地將蒸花椒水和其它材料放入鍋內一起滷，還真是不太好吃，因為花椒煮久便會帶點苦味，所以花椒油的步驟是不可以省略的。

        因為天氣實在很冷，所以平常不嗜辣的我，買了些比較不辣的辣椒，加入拌炒，然後把它們挑出來，並沒有和牛肉一起滷，結果嘗起來還是比預期的辣。川菜的兩大台柱是花椒和辣椒，花椒麻、辣椒辣，椒麻雞、麻辣鍋的名稱其來有自，學弟問我大建中湯辣不辣，一點也不，只是很麻熱；而買的那些辣椒也的確不太辣；但是當花椒和辣椒合體後，狀況便改變了，香辣得很~這也說明了中藥不是專注於單一藥物的效用，而多是講究藥與藥之間的交互作用，和方劑裏面君臣佐使的搭配。麻黃需要配桂枝，才能展現發汗的強效；當歸加川芎和當歸加芍藥比較，會有很不同的藥效差異；這跟現代藥理分析研究單一藥物的成分和作用，邏輯是不同的。其實人也是一樣的，你很熟悉認識的一個人，交了個好朋友或談了場戀愛，突然想法和行為都不一樣了，人與人之間的交互作用也很常見。

(原載於2011/01/23)

廣花椒/大紅袍花椒(紅到發紫，香氣辛香濃烈)

我不算美食愛好者，口腹之慾可以忍得，飲食儘量健康清淡，然而也該隨季節時令而有適當的改變，在又濕又冷的冬天，吃點辛辣是不錯的選擇，所以乾薑和花椒成了廚房的常備品。花椒在仲景醫書上稱為蜀椒或川椒，《張仲景對藥的臨床應用》：蜀椒、乾薑，二者相伍，同氣相求，降而不升，散而不收。屬溫裏袪寒之對藥。仲景用花椒有六方，可參考後附表格之組成及劑量，己椒藶黃丸之椒目(花椒之種子)藥性較不同，不予同列。

        花椒是芸香科青椒或花椒的乾燥果皮，香氣辛香濃，可除各種肉類的腥氣，所以家庭主婦和廚師們，用得比中醫師多。市場品多見三種：紅花椒外色棕紅或紅紫色，香氣特殊，味辛辣麻舌；青花椒灰綠至棕綠色，顆粒略小，氣香，味微甜而後辛；大紅袍花椒的香氣就更濃郁了，一小撮大紅袍花椒裝在夾鍊袋裏，書桌還是充滿了濃濃辛香味，很是芳香怡人。外食時如果點麻辣鍋、五更腸旺等菜餚，都可以看到花椒點綴其間，入菜多用廣花椒，味道其實不太麻辣，市場劣質品會摻雜他品或染色，購買時須注意，抓一小撮在碗裏，用熱開水沖泡，湯液變色就不好了。藥用我選買山西大紅袍花椒，顏色紅到發紫，麻香味濃，令人難忘。

試煮大建中湯：乾薑四錢、黨參二錢、大紅袍花椒半錢，中小火煎煮二碗水收至一碗，過濾藥湯後，趁熱加入一小匙純正麥芽糖，便完成了。原方蜀椒二合，依《經方劑量揭秘》一書換算並稱重，約相當於18、19公克，一錢等於3.75公克，故取花椒半錢。照片上的沖泡壺杯組，是前二天公會尾牙抽到的，不喝茶及咖啡的我，開箱後還不知道該拿它來做什麼好，仔細一瞧才發現上面的旋轉內杯有很細的過濾網目，拿來濾藥湯正好，連之前有點小困擾的菟絲子藥湯也沒問題了，呵呵，不必花錢又多了一項煮藥器具。

聞起來很香的大建中湯，入口卻十分辛麻，一吞下藥湯，麻熱感向下竄延，頓時你就會知道自己的食道和胃在什麼位置，再過一至二秒，熱便到了肚臍周邊。吞完一口藥湯後，唇、舌、咽都是麻的，口腔會突然湧出非常大量的唾液，試圖中和這種刺激感。因為感覺實在太強烈，說實話，要趁熱鼓起勇氣才能把剩餘的藥湯喝完。我是傍晚吃完飯後喝藥的，喝完後腸道蠕動明顯會排氣，臍周內部的微熱感一直到晚上十點還猶存，隔天同一帖藥煮喝第二次，仍是如此強烈，難怪買藥時中盤商特別叮嚀，這是特級的大紅袍花椒，少量即可，千萬別拿來入菜，沒人敢吃的。話說回來，藥用的花椒如果不麻，就不夠有效了。

陽明(胃家)從心下到小少腹之間，是陰陽氣血水火之大都會，升降出入是最重要的本質。胃病吐逆是火反上逆，脾病洩利是火不在下，花椒能使火熱下歸，芳草之中，功皆不及。《本經》：味辛，溫。主邪氣，欬逆，溫中，逐骨節皮膚死肌，寒溼痹痛，下氣。大建中湯為嘔痛腹滿，烏梅丸為蛔厥嘔煩。《本經疏證》：能使火不上逆而下歸，是金之挾火下流以就土之範也，是椒之能事也。《本草思辨錄》：蜀椒為足太陰及右腎氣分之藥，袪脾腎之寒濕…寒飲之病，從不以椒治，但寒之病，亦未嘗以椒治。

Joyce轉寄的南懷瑾秘方：桂圓肉一顆、花椒六七顆，加上艾絨一同打爛，晚上睡覺時挑一點點，小指甲面那麼大，放在肚臍裏。這方法我也試了，雖然不及湯藥效果強烈，仍是有點感覺的。常覺臍下涼，或腸胃寒濕、蠕動功能不佳脹氣的人，可以當作日常保健方，不過記得要用大紅袍花椒和較好的艾絨，效果才能出得來。

(原載於2011/01/05)

最近臨床上遇到一個很典型的陽蹺脈病人，可與《脈經》陰蹺陽蹺帶脈篇，以及《桂林古本》對照參看，整理一下醫案供大家參考。

53歲女性，主訴是便柲。自99/10起大便數日一行，大便不暢，便硬難解。口乾，面紅熱。已服西藥軟便劑及瀉藥，11月仍便秘不暢。小便正常。

病史：98/11/27結腸癌外科手術，12月證實為第三期，12/17起放射線及化學治療半年。

   99/09起口服化療藥二年：Tegafur 100mg/uracil 224mg，folina 15mg。

舌診：舌淡紅，尖紅。苔薄少。齒痕。

脈診：

右手陽蹺脈，陽急而陰緩。寸部短細勁線在1、5軸左右彈，且上溢。胸中至奇恆形緩勢緩。

左手亦呈陽蹺脈，但不若右手典型及勁線明顯。關部趺陽處不浮，應指有力，提指則頂指。

12/16科學中藥：大承氣湯2.2g，芍藥甘草湯3g，黃芩2g，黃連0.3g，阿膠1g。

(北)沙參2g，玉竹2g。

  藥    茶：沙參2錢，玉竹2錢，每日當茶飲。

一周後回診，面紅熱及口乾症減，大便一日一行，覺量少解不盡。病人自述已改善許多。

脈診：右手陽蹺脈，陽急而陰緩。但1、5軸左右彈的範圍已收縮，呈現2、4軸之左右彈，且根部已相連；細勁線消失，呈熱化而形較緩擴的脈象，溢脈略減。左手陽蹺脈變得不明顯，關部九菽以下沈伏，提起來仍頂指。

12/23科學中藥：大承氣湯2.5g，桔梗湯4g，連翹2g，梔子1g，(北)沙參2g，玉竹2g。

  藥    茶：沙參2錢，玉竹2錢，每日當茶飲。

診脈之定位可參考《脈經》手檢圖，臨床思路為《桂林古本》：奇經八脈之為病，由各經受邪，久久移傳，或勞傷所致，非暴發也。…其處方奈何？師曰：相體虛實，察病輕重，採取方法，權衡用之，則無失也。結腸癌病位在下，但勁線在右寸數急且溢。急上寸口的脈勢急，理當可用芩連草膠，《桂林古本》：病溫，舌赤，咽乾，心中煩熱，脈急數，上寸口者，溫邪干心也，黃連黃芩阿膠甘草湯主之。然脈象太細，所以改用黃連阿膠湯變方，使用芍藥甘草湯加強養陰，並酌加沙參、玉竹的科學中藥及藥茶。左關沈伏有力及右寸勁線，則以大承氣湯攻下。回診後脈象改變，改用桔梗湯加連翹、梔子，清上少陰的熱化。

        Tegafur & Uracil是化學治療藥物的複方，藉由干擾癌細胞的生長來殺死癌細胞。此藥的副作用：食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉、皮膚疹、皮膚癢、易怒、憂鬱、神經質、膚色變深、虛弱、皮膚乾或龜裂。其中並不包括便秘一症，然而病人自述以前從未有此現象，自99/09起服用化療藥一陣子後，才變成這樣。中醫的科學和西醫的科學著重點不同，西醫用藥強調數字統計，中醫用藥看重個別反應，所以通常病人跟中醫師陳述個別症狀，即使不包括在統計現象中，仍會受到重視。

(原載於2010/12/26)