中醫風情話

前部左右彈者，陽蹺也。動，苦腰背痛，微澀，為風癎，取陽蹺。

前部左右彈者，陽蹺也。動，苦腰痛，癲癎，惡風，偏枯，僵仆羊鳴，麻痹，皮膚身體強(一作淫)痹。直取陽蹺，在外踝上三寸直²⁷絶骨是²⁸。

中部左右彈者，帶脈也。動，苦少腹痛，引命門，女子月水不來，絶經復下止，陰辟寒²⁹，令人無子，男子苦少腹拘急，或失精也。

後部左右彈者，陰蹺也。動，苦癲癎，寒熱，皮膚強(一作淫)痹。

後部左右彈者，陰蹺也。動，苦少腹痛，裡急，腰及髖窌³⁰下相連，陰中痛，男子陰疝，女子漏下不止。

右陰蹺陽蹺帶脈。

注釋及心得：

27.直：當，平行，動詞。「直絶骨是」：似福佬話的語句用法。

28.直取陽蹻的作法：外踝上三寸平行刺至絶骨。難經：髓會絶骨，取穴陽輔，外踝上四寸；後代醫書如針灸科學：絶骨指懸鐘穴，外踝上三寸，現今神經骨骼損傷常應用懸鐘穴。兩穴差一寸，皆屬陽蹻脈循行。

29.辟：擊，拍之意。陰辟寒：陰部痛如被擊且寒冷。

30.窌：深空，同髎。髖窌：骨盤。

31.討論奇經八脈，通常會先提及《難經》的條文敍述，二十九難：陰蹻為病，陽緩而陰急。陽蹻為病，陰緩而陽急。帶之為病，腹滿。腰溶溶若坐水中。關前為陽、關後為陰。陰蹻為病，陽緩而陰急，陰急就手檢圖而言，即後部左右彈。反之陽蹻亦然。帶之為病，病位在中焦，脈為中部左右彈。

32.楊紹伊先生考證張仲景原序”撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》，並《平脈辨證》”，二十三字為西晋太醫令王叔和加入。如果想要循仲景六經意旨，探究奇經之臨床應用，桂林古本有相關條文可參考：

帶脈為病，苦腹痛，腰間冷痛，脈當沉而細，治屬少陰。

陽蹻為病，中於側，氣行於外，脈當弦急，按之緩，治屬少陽。

陰蹻為病，中於側，氣行於內，脈當浮緩，按之微急而弦，治屬厥陰。

桂林古本將奇經八脈和仲景六經辨證做了對應，然其脈義和手檢圖不同，以浮取為陽、沈取為陰，故陰蹻為病，陽緩而陰急，是為脈當浮緩，按之微急而弦。目前臨床上我們是採用手檢圖的說法。

33.奇經八脈用藥：

《神農本草經》敍藥僅分上中下品，至仲景《傷寒雜病論》一書，後人尊為經方而有六經用藥之別。金、元後之醫家的本草理論則有了較大的轉變，金．張元素(潔古)著《珍珠囊》一書，其中論藥物性能即按臟腑經絡分類，編成《臟腑虛實標本用藥式》，《本草綱目》加以轉載；清代《得配本草》更編集加入奇經八脈的用藥。要在中醫二千多年累積的浩瀚書海裏迷失是很容易的事，譬如本草，如果沒有一個清楚的架構，看得書愈多，可能愈不能善用精用藥物。宜以仲景用藥為主軸、《神農本草經》藥物為綱領，熟讀活用，而臟腑、經絡、奇經八脈之分類用藥，擇其要參考之，不宜深信盡信。

(原載於2010/12/08)

前如外者，足太陽也。動，苦頭項腰痛¹³。浮為風，澀為寒熱，緊為宿食。

前如外者，足太陽也。動，苦目眩，頭頸項腰背強痛也。男子陰下濕，女子月水不利¹⁴，少腹痛、引命門¹⁵，陰中痛、子臟閉¹⁶。浮為風，澀為寒血，滑為勞熱，緊為宿食。

針入九分，卻至六分。

中央如外者，足陽明也。動，苦頭痛，面赤，微滑，苦大便不利，腸鳴，不能食，足脛¹⁷痹。

中央如外者，足陽明也。動，苦頭痛，面赤熱，浮微滑，苦大便不利，喜氣滿，滑¹⁸者為飲，澀為嗜臥，腸鳴，不能食，足胻¹⁹痹。

針入九分，卻至六分。

後如外者，足少陽也。動，苦腰背胻股肢節痛。

後如外者，足少陽也。浮為氣澀，澀為風，血，急為轉筋，弦為勞。

針入九分，卻至六分。

右足三陽脈。

注釋及心得：

13.動，苦頭項腰痛：手檢圖內涵為氣機脈位。當然指感好的中醫師，可以在相鄰區域分辨出頭點、肩點脈動的不同，得知是頭痛或是肩痛，但那是以實質脈位而言，與氣機脈位是不一樣的意義，指下的感覺也是不同的。

14.男子陰下濕，女子月水不利：病位在下，脈位在寸。有個病人月經淋漓不斷無止時，嚴重貧血到去打EPO，西醫針對子宮卵巢，做了內診、超音波甚至切片，完全正常，連子宮肌瘤都找不到，但持脈便知病因在上不在下。

15.命門有三義：睛明穴/督脈十四椎下命門穴/任脈石門穴。閱讀古籍別急著把現在最通用的觀念直接套上，很容易產生誤判。婦女月經不調的少腹痛，常伴隨腰痛，此處較可能是指命門穴。

16.子臟閉：胞宮脈絡不通。綜合諸症描述，類似現今的經前症候群/骨盆腔鬱血症候群。

17.脛：小腿，從膝蓋到腳跟的一段。

18. 滑：陰氣有餘。澀：陽氣有餘。先知脈位，再分脈形。

19.胻：小腿/肚/脛骨上部。

20.張永明醫師：仲景《傷寒論》六經辨證的太陽、陽明，和十二經絡中的太陽、陽明，是完全不同的概念，如果只看名稱便視為一致，則中醫的精進會多走很多冤枉路，浪費很多時間。《脈經》卷十亦同，不能一看到太陽、陽明，便把太陽經和陽明經的循行直接套上，這種方式是不能體悟到古籍的真義。

前如內者，足厥陰也。動，苦少腹痛，月經不利，子臟閉²¹。

前如內者，足厥陰也。動，苦少腹痛與腰相連，大便不利，小便難，莖中痛，女子月水不利，陰中寒，子戶壅絶內²²，少腹急，男子疝氣，兩丸上入，淋也。

針入六分，卻至三分。

中央如內者，足太陰也。動，苦胃中痛，食不下，咳唾有血，足脛寒，少氣，身重，從腰上狀如居水中。

中央如內者，足太陰也。動，苦腹滿，上管²³有寒，食不下，病以飲食得之。沉澀者，苦身重，四肢不動，食不化，煩滿不能臥，足脛痛，苦寒²⁴，時咳血，泄利黃。

針入六分，卻至三分。

後如內者，足少陰也。動，苦少腹痛，與心相引背痛，淋。從高墮下，傷於內，小便血。

後如內者，足少陰也。動，苦少腹痛，與心相引背痛，淋。從高墮下，傷於尻內，便血，裡急，月水來，上搶心，胸脇滿拘急，股裡急²⁵也。

針入六分，卻至三分。

右足三陰脈。

注釋及心得：

21.苦少腹痛，月經不利，子臟閉：此症狀描述在脈位足太陽亦見之，故知病人初問診答覆相同，然脈位一在太陽一在厥陰，病因病機便不同，再細問分辨，則症狀不同，治亦不同。

22.子戶壅絶內：陰道內壅塞不通

23.上脘主清升，中脘主運，下脘主濁降。文中之上管，同現今之中脘的概念。

24.苦寒：怯寒

25.股裡急：股部內側筋脈拘急

26. 張永明醫師：氣機脈位即六經脈位，其由來為脈經手檢圖，原文中病症多與經絡循行相關，治法用針或灸。但實際內科臨床是與傷寒六經及其方藥關聯性較強。如果將此脈法應用在針傷科，應與經絡循行相關性強。

(原載於2010/11/26)

除了《瀕湖脈學》、《重訂診家直訣》之外，《脈經》亦是有志於脈診者，可備而時習之的醫書，它最吸引人之處是補強了婦人病脈證，還可以找到仲景金匱書中失落的小兒雜病，而《脈經》卷十手檢圖雖已亡佚，然其中之文字敍述，仍蘊含著許多很有意思的想法，值得再三研讀體悟。對於年代久遠的醫書，各家參考書籍的說法注解不一，是一定會存在的現象，隨著自己臨床經驗的累積，以及閱讀書籍的廣度深度增加，個人認知亦會隨之而改變成長。身為執業中醫師，不可不讀古醫書，訓練自己閱讀古籍的獨立思考能力，方能於臨床時活潑應用，這是很重要的。

參考書籍：《脈經新解》陳欽銘/《脈經》中國醫藥科技/《脈經》學苑出版社

   《脈經校釋》人衛出版社/《奇經八脈考》李時珍/《中醫診斷學》馬建中

經言：肺者，人之五臟華蓋也，上以應天，解理萬物，主行精氣，法五行四時，知五味。寸口之中，陰陽交會，中有五部¹，前後左右，各有所主，上下中央²，分為九道³，浮沉結散，知邪所在，其道奈何？

歧伯曰：脈大而弱者，氣實血虛也。脈大而長者，病在下候。浮⁴直⁵上下交通者，陽脈也，堅在腎，急在肝，實⁶在肺。

前如⁷外⁸者，足太陽也。中央如外者，足陽明也。後如外者，足少陽也。

中央直⁹前者，手少陰也。中央直中者，手心主也。中央直後者，手太陰也。

前如內⁸者，足厥陰也。中央如內者，足太陰也。後如內者，足少陰也。

前部左右彈¹⁰者，陽蹺也。中部左右彈者，帶脈也。後部左右彈者，陰蹻也。

從少陽之厥陰者，陰維也。從少陰之太陽者，陽維也。

來¹¹大時小者，陰絡也。來小時大者，陽絡也。

注釋及心得：

1. 五部：前後左右中
2. 上下中央：寸關尺。內經有寸口之稱，無分三部為寸關尺，其言上下，為寸尺之意，循內經之諸家，應同此意。
3. 九道：如下圖黑色部分，注意手少陰、手心主、手太陰同在中軸上，僅以線段區別其部位之不同。原手檢圖已亡佚，後人所擬之手檢圖，多將手少陰、手心主、手太陰依序排列於中軸，如同足太陽、足陽明、足少陽一般布局。此處採不同見解，與注釋9「直」字之意密切相關。我們現採的診脈縱軸細分為五條線，即九道脈之三軸，再加上外側奇經之兩軸。
4. 浮：脈位
5. 直：當，動詞
6. 堅、急、實：脈形，兼以脈勢辨之
7. 如：往
8. 外/內：分別為拇指/小指側。
9. 直：當，動詞。直字本身有許多含意，在脈經卷十的條文中多次出現，參考書籍的注釋不一，令人生惑，此處直字的意義更攸關手檢圖的擬定。若詳參前後條文仔細思量，並以福佬話發音，便覺豁然開朗，這直字宜以動詞解之。如同怎麼背念都不順的《湯頭歌訣》，如果學習祈宏學長和父親陳長河醫師出版的台語發音有聲書，才能有一路暢讀之感，因而體會汪昂著歌訣的精潔優美。
10. 左右彈：左右是以五部分之，即中軸之兩側交替彈。我們現會細分為1，5彈或2，4彈，代表著不同的意義。然條文中的左右彈是指1，5彈，屬陰陽蹻和帶脈的表現。

11.滑氏曰: 察脈須識上下來去至止六字，不明此六字，則陰陽虛實不別也。上者為陽，來者為陽，至者為陽；下者為陰，去者為陰，止者為陰也。上者自尺部上於寸口，陽生於陰也。下者，自寸口下於尺部，陰生於陽也。來者，自骨肉之分而出於皮膚之際，氣之升也。去者，自皮膚之際而還於骨肉之分，氣之降也。應曰至，息曰止也。

12.《脈經》手檢圖與李時珍《奇經八脈考》是不同的理論架構。李時珍氣口九道脈：前部中央直者，手少陰心手太陽小腸也。後部中央直者，手太陰肺手陽明大腸也。

擬脈經手檢圖

(原載於2010/11/24)

最近為了煎煮菟絲子，常常不小心把鍋子燒焦了，周末回台中時用的那個小湯鍋，還泡水刷了好幾次才完全洗乾淨。菟絲子呈黃棕色球形，細小者佳，不碎者真，外形和紫蘇子相似，其質堅硬，不易以指甲壓碎，會彈跳起來，水煮吐絲粘，藥湯會變得黏稠，是主要的特色。市場品有數種：菟絲子、酒炒、塩炒或菟絲餅。藥材中盤商和相關書籍都不能告訴我，到底何種製法的藥效會較好，所以自己分別煮來試喝體驗。一般有爐心之插電煮藥壼較不宜，因種子細小且絲粘膠質易吸附爐心和縫隙，清洗不易，所以不锈鋼小湯鍋熬煮較方便，但火候要注意宜小火，一不小心便會冒泡湧出或燒焦了。

實驗的結果，相同重量的菟絲子與菟絲餅，經過相同時間的熬煮後做比較，菟絲子煮的湯汁香味和黏稠度都較高些，應該是種子內的絲粘較多且易釋出之故。陳修園：子中脂膏最足，絶類人精。夏桂成：菟絲子補陽水。皆得其要旨。故其湯液應以脂膏粘稠度高為佳。菟絲子購買時須注意，是否摻雜了其它細小種子類，顏色和形狀會呈現較不一致。而菟絲餅是蒸製後搗爛作餅，切塊晒乾，色較棕褐，可以方便抓藥及煎煮，但取一菟絲餅敲碎，形多乾癟，不若原種子圓潤飽滿。依藥材和湯液來看，雖《本草崇原》張志聰云作餅焙乾用，個人還是推薦張錫純的作法：炒熟為佳。

        用藥除了選定炮製法較佳的藥材之外，還要注意其煎煮的製程。以壽胎丸為例，自己熬煮可以輕易得到黏稠的湯液，飲完覆杯後腰及下腹立覺溫暖緊實甚舒，而面頰會有持續的微熱感。不過現在人多忙碌，少有人可以自行煮藥，交由診所代煎比較方便。但值得注意的是，菟絲子是較特殊的藥材，子細而湯汁粘稠，在機器煎煮的過程中，如何保留粘稠的藥湯，而可以過濾掉細小的種子，不使其阻塞在機器或管路中，造成損害，是一個待解的問題。強調過濾完整可以得到純淨水藥的新式機台，常把粘稠藥湯一起濾掉了，最後得到的水藥包，的確非常純淨清澈無雜質，可菟絲子吐絲的精華粘稠，大部分連同種子，一起被過濾丟掉了，真令人搖頭！較傳統的機台，直接用大紗布袋過濾，結果也是一樣的，湯液的黏稠度都不夠。當然臨床使用時將菟絲子的藥量加多，可以得到些許改善，但非根本之道。想找一天非假日，到百貨公司的進口廚具樓層逛逛，希望能找到現成的、更精細孔徑的過濾用具，能濾掉種子且能釋出粘液，可以直接套用在煮藥機台裏，其材料品質、耐高溫及耐用性，才會比較符合診所煮藥的需求。

桑寄生/檞寄生

臨床上我會用菟絲子加桑寄生，組方為壽胎丸加減，應用於安胎。如同安胎該安誰一文所述，這兩味藥能轉化補強胎氣，這是中醫用藥的特色，也是西醫處理安胎問題時，完全沒有考慮到的角度。《本經》記載的安胎藥物只有四種，桑寄生是其中之一。然而市場上的藥材多以槲寄生(黃寄生)代之，其效不佳，尤其是應用於安胎。所以雖然藥材價差可以到十倍以上，我還是堅持使用桑寄生飲片。而桑寄生的科學中藥，我也不使用，明知道藥廠不會使用那麼貴的桑寄生正品，製成科學中藥產品，又何必開列在處方上，讓孕婦多服呢。

妊娠期間應儘量少服藥，然身體有狀況時孕婦堅持不服，或醫師不敢用藥，亦屬不該。壽胎丸的應用，張錫純寫得很清楚：此方乃思患預防之法，非救急之法。若胎氣已動，或至下血者，又另有急救之方。通常在懷孕的初及中期，持其脈若下少陰沈小弱明顯，或小兒新生脈微弱欲散，伴隨著腰痠、下腹痠(肚尾痠)、小腹有冷感、夜尿多、帶下水清狀等症狀，脈證相應時便可使用，預防日後胎氣動或下血等更不好的情況產生，是很值得且臨床有效的。

備註：中藥藥材不能單以炮製法論定好壞，前二天路過一中藥房，心血來潮進去買點菟絲子藥材來試試。買到的菟絲子摻雜了很多綠色不知名的小種子，煮起來的湯色帶綠，且不若質純的菟絲餅湯液之吐絲黏稠，這綠色藥湯(下圖左)我是不敢喝的。所以若自行到中藥房買藥，要多注意藥材品質啊。

(原載於2010/10/31)

一、師曰：病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。

奔豚氣病的病因是驚發，然而它只是驚發造成的第一個階段，後續還有吐膿、驚怖和火邪，不同層次的症狀產生。舉一個例子，去坐海盜船或雲霄飛車，有人會嚇到心臟都快要跳出來了，(其人叉手自冒心，心下悸欲得按。)這是奔豚氣的表現。更嚴重者，胃裏的食物會湧到口中，甚至吐出來，這就到了吐膿的程度了。奔豚是氣上衝，吐膿則連實物都吐出來了，驚怖和火邪由桂枝加桂湯的條文延伸，從暈針的病人可觀察得到，驚恐抽搐、額上及局部斗大汗珠瞬間而出，故程度上由氣到實物，再到陰陽相離欲脫出了。

陳修園《金匱要略淺注》寫得很好：因驚而謂之驚，可也。非驚亦謂之驚，無不可也。此一節、為奔豚証之開端，類及吐膿等証，四部同出一源。概以驚字括之。蓋言皆心病也。不論其病因是否驚發，病機是心傷，心傷而致病者皆可屬之。胡希恕《金匱要略傳真》：驚恐不是外來因素，而產生於患者本身內部，如痰飲瘀血諸疾，均可致驚恐的證候反應，尤其不恰當的治療更常使其人發驚恐。臨床常見，許多醫療誤治的情況，或生病驚恐，但西醫檢查報告都正常的病人，都可歸於此條。

二、師曰：奔豚病，從少腹起，上衝咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。

此篇除了第一條條文之外，後四條則專言奔豚之病。奔(賁)豚兩字，注解甚多，有以奔為憤；豚為小豬或為江豚；遂有水畜以配腎之說等等。查古字豚、遯、遁三字通用，以遯卦的角度來看，《彖》曰：遁而亨也。《象》曰：天下有山，遁。君子以遠小人，不惡而嚴。遯卦是十二消息卦之一，下面二陰爻息長，陽爻逐漸消退，正是奔豚氣病勢之起。依卦辭之義，有疾厲但不至於是危急重證，遠陰邪不惡而嚴，不可大事，則安矣。是故若以遯卦釋之，奔豚氣病的基本方應該是桂枝甘草湯。

三、奔豚氣上衝胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。

方名及藥物組成不似仲景方，故略之不釋。桂林古本之奔豚湯，以桂枝代替宋本中大寒的甘李根白皮，與奔豚氣病的基本方是桂枝甘草湯；病機是心傷，非常契合。

四、發汗後，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從小腹上至心，炙其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。

        桂枝加桂湯與下一條的苓桂甘棗湯，皆可視為桂枝甘草湯的衍生方：在太陽病脈證並治的內容中，桂枝甘草湯的下一方即是苓桂甘棗湯，而桂枝加桂湯更突顯了欲扶心陽之義。張老師：此條文在脈診上，雙手的下少陰都要注意，脈由尺部出發，需與覆脈鑑別，此處為寒。而就症狀表現的程度，其實是已作奔豚，且誤治接近到驚怖火邪的階段了，故加肉桂以救陽中之陽。

五、發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

理中湯去白朮加桂枝，可治臍上悸/築。

此篇的條文和對應方甚少，通常我會將驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治篇，屬於驚悸的二條文併過來一起看，這樣的編排就第一條條文所提，會比較完整：

一、寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸。

十二、火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。

        有病人反應聽到電話響聲，就會受驚心悸，從桂枝甘草湯扶心陽的角度出發，佐加適當的藥物，可獲得快速且良好的改善。

(原載於2010/10/07)