中醫風情話

病人主訴膝關節痠軟無力，痛不明顯或甚至不痛，無外傷史，或有因天氣轉變而症增的表現，其脈象在寸關之間呈現痰飲脈，這是很典型的溢飲。

《傷寒論》：傷寒，表不解，心下有水氣，乾嘔、發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。方中多辛溫藥，脈位在胸中和心下之間。參照仲景二十八脈位圖，膝關節正相當於心下之位。《金匱要略》：飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。又曰：病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。

不可因為天氣轉變而症增，直接套用「風濕」；或關節有疼痛感，便認定是「關節炎」，這二個名詞因為西醫和一般民眾都使用，所以含義已經擴大了，對病人是可以用這些名詞解釋，以求溝通，但中醫師自己應該對濕病和溢飲病，要有清楚的鑑別觀念，這二種病人都可能以為自己該看針傷科，實則為內科病。

《本經疏證》：溼者，瀰漫霧露之氣也。飲者，貯於器中者也。水者，洋溢四射者也。是故水飲有質而溼無質。故《金匱要略》分為三篇論述，其治有別。「濕」字：從水字旁，太陽照射絲帛，ㄠㄠ在古代是代表絲的意思，可以看到有水滴落下來，這就是濕的概念，然濕無質，我們是從有質的水滴觀察到無質的濕附著在絲帛上。從「溼」字亦可，絲帛掛在桿子下，由下方土地的顏色變化，去判斷絲帛是溼的。濕病除了防己黃耆湯之外，(亦治水氣病之風水)，症狀是明顯的疼痛不適，治法取微汗。舉生活上的例子，就像木地板濕氣重，你看不到，但感覺明顯不適，想用除濕機將濕氣逼出來一般。

《金匱要略》：飲有四：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。《本經疏證》：水是已化之飲，飲是未化之水，飲雖有四，但皆有質、有定處，我會向病人解釋：像地面有一凹陷不平之處，只要下點雨或甚至南風天，此處便容易有積水產生，其它地方則是很快就乾了，所以感覺痠軟不適，總是固定的那個部位。當然有外傷史或舊傷復作的病人，就不是單純的溢飲病了。

小青龍湯應用於膝關節之溢飲病，繼而推之，如果病人抱怨的是不明原因單純踝關節痠軟無力，脈位當從關尺之間去細查，順便關心病人有無水走腸間，瀝瀝有聲，痰飲病大多是指代謝機能不好，體內的癈物沒有動力排出體外，故也該體察下焦元陽的變化，如果脈位、脈象明顯，症狀也符合，用藥可一併改善相關症狀，而不只是腳痛醫腳囉。

(原載於2010/05/10)

這幾天天氣不穏定，雨後霧露尚存，地面未乾濕氣仍重，忍不住還是出門去爬了個小山，果然才一下子，右寸脈的無數細絲便顯。這種情況產生的無數細絲，與《重訂診家直訣》：脈有無數細絲，此痰脈也，氣過指下，似覺拖帶黏涎…痰多氣弱，故其形似滑，而其勢甚濇也。有所不同，其細絲較細較無形態，形滑勢也較滑，就痰飲病而言比較偏飲脈。胸陽足營衛周密的人，不會有此脈出現，當然也沒有任何症狀；其次者，或有此脈，然啟動自我防禦系統，打二個噴嚏便化了；更次者，此脈常現或常駐，每天都有噴嚏伴隨鼻水，就是大家所熟知的鼻過敏患者了。

「形寒」對鼻過敏患者而言，寒濕的影響明顯大於乾寒，很多患者假期回中南部，不必吃藥症狀也好轉許多，除了空氣較乾燥溫暖之外，當然空氣品質較好，懸浮粒子少也很有幫助，所以一旦沙塵暴來襲是不可輕忽的。也有很多患者抱怨搬來新竹之後才變成鼻子過敏，如果不是從小體質使然，這樣的病情完全治癒是有可能的，不宜遷延應儘速就醫。而經年累月的痼疾患者，也可以做到症狀穏定及發作頻率減少。

當然只靠醫藥是不夠的，一定要避免「形寒飲冷」。很多病人愛喝冷飲或貪食生冷瓜果類，雖然再三叮嚀，還是貪吃了，細絲脈便比平常明顯，當然症狀也變劇。上周有個初診的年輕男孩，脈象明顯卻堅稱自己飲食無誤，既不喝冷飲也不愛吃水果，重覆搭脈仍是無數細絲啊，最後終於被我問出來了，是看診前一天吃了很多的生魚片…難道生魚片、生菜沙拉、涼麵等不是生冷飲食嗎~

《靈樞．邪氣臟腑病形篇》：形寒飲冷則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行。《靈樞．百病始生篇》：重寒傷肺。以臟腑學說理論來看，鼻者肺之官。肺為嬌臟，當風寒之邪侵犯肌體，皮毛先受之，皮毛者，肺之合也，故肺先受病；若再飲食生冷，脾胃受寒，母病及子，重傷於肺，內外皆傷，肺陽大損。臨床上有父母很用心尋求相關資料，會自行讓小孩服用三合一減敏中藥：辛夷散、小青龍湯、香砂六君子湯，這是根據2009年長庚醫院中醫內科的臨床二階段療法研究論文，也是源於這個肺脾同治的理論。

寸部無數細絲脈十之八九有鼻過敏症狀，但不是每個鼻過敏患者，都會見到寸部無數細絲，有些人是關後見陽脈，有些人是寸沈遲，甚至有寸脈浮空者，也許症狀看起來很類似，但是使用的方藥絶對不同。這也是為什麼服用三合一減敏中藥的小朋友，總共三個方二十幾味藥，療效不佳還帶來門診看病的緣故。「辨證論治」是中醫的治療精髓，這和西醫一律給抗組織藥物和噴霧型類固醇，是不同的。

《靈樞．營衛生會篇》：營出於中焦，衛出於下焦。外感傷寒也會噴嚏流鼻水，用桂枝湯等方調和營衛，幾天就恢復了。但病勢之所以轉內而成為歸宿病，就不能只觀注鼻子和肺，要多考慮中下焦才是。

(原載於2010/05/08)

這篇文章本來早寫好的，原篇名叫「大家一起來喝四物湯？」。實在很怕大家沒看到那個問號，索性改了名字，以正視聽。星期一夜診又來了個自服四物湯和生化湯，搞到滿臉痘痘，月經一個月兩至的病人，門診這種病人出現的機率還蠻高的，翻找了電腦檔案，還是把文章貼出來吧。健康食品的定義：提供特殊營養素或具有特定之保健功效，特別加以標示或廣告，而非以治療、矯正人類疾病為目的之食品。不具醫療效果者為健康食品，具療效者為藥品。然而「健康食品」名字取得太好了些，讓大家以為多服用可增進健康且完全無害，通常冠上這四個字的產品，廠商會儘量擴大保健功效，各式各樣的身體不適都推薦使用，加上明星代言、廣告加持和包裝精緻，價格較原材料成本高貴許多。因為利潤佳，藥房、診所、量販店、直銷、購物台等都加入促銷行列，自然購買的人會增加很多。

四物湯不是健康食品，請不要自行多服。具有療效者為藥物，「四物湯」自始至終是著名方劑、是治療疾病的藥物，近來搖身一變成為健康食品，人人皆可自由選購服用，號稱女性可補血養顏，男性可救秃。如果百喝無害也就算了，但它終究是藥物，只適合某些體質及病況，不是人人合宜的食物，很多人喝出了副作用，才到診所就醫，得花許多時間解釋說明，勸病人不要再服。四物湯不是用來補血的，跟發燒了不必急著退燒，這二個觀念，可能都要花很多時間才能修正建立吧。

四物湯收錄於宋朝官方醫書《太平惠民和劑局方》，來源於唐朝《仙授理傷續斷秘方》。我們以仲景經方的衍生方來討論四物湯：當歸、芍藥是一陽一陰的藥對，芍藥的破陰凝、布陽和是不動的，是以調瀉為補。當歸治陽氣躓於血分，(躓，礙也，阻礙難行)，提供了血液材質和動力，當歸芍藥散為其代表方。大黃、附子為將軍之格，可自成君藥，而當歸、芍藥則常相伴並為方劑中君藥。《張仲景對藥的臨床應用》中將「當歸、芍藥」列為補益強壯類，實則含有以調瀉為補之義。川芎治風陷於血，當歸治風躓於血，故川芎相對於歸、芍而言，是動的藥，當尺脈勢不足時，可以酌量增加，後人更取歸芎為佛手散，以其增強動勢之效，試胎或治療橫生倒生、交骨不開。四物湯中惟一具補血填髓之功，僅地黃一味藥，是故《刪補名醫方論》張璐：四物為陰血受病之專劑，非調補真陰之的方。/柯琴：是方乃肝經調血之專劑…歸芎芍地四物具生長收藏之用，故能使榮氣安行經隧也。所以仲景方中四味藥全用的膠艾湯：婦人有漏下者，有半產後因續下血都不絶者、有妊娠下血者，豈是用來補血，是要使榮氣安行經隧啊。

從藥物的選擇來論，地黃有乾地黃和熟地黃、芍藥有赤芍和白芍二種選擇，所以四物湯基本上就有四種不同的搭配組合。熟地黃因目前藥材市場炮製過程九蒸九晒不盡周全，加上國人飲食作息壓力之故，在使用上常見有過於滋膩或燥補的狀況產生。芍藥則依治療目的不同而選擇赤芍或白芍，臨床常用方《醫林改錯》血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、補陽還五湯等，是「當歸、芍藥」之衍生方，皆使用赤芍，再依病情需要搭配川芎，甚則加紅花、桃仁。

開肝鬱之常用方：逍遙散、開鬱種玉湯，取法當歸芍藥散，以「當歸、芍藥」為君，肝體陰而用陽，肝體不足何以能用，故首當調瀉肝體為補。逍遙散取法經方用藥，用柴胡起一陽之氣開肝鬱，開鬱種玉湯則取香附為其氣藥。二方亦法當歸芍藥散之「茯苓、白朮」健脾，因而成方。由此可見熟稔經方，能曉用時方呢。

(原載於2010/04/29)

昨天去醫院探望以前一起實習的同學，她因為懷孕時盲腸破裂而開刀，約早產一個月，小嬰兒出生是2100克，成熟清秀且健康穏定，媽媽倒是受了不少苦，至今腹腔仍未平和，還須住院觀察。前幾個月大夥兒曾一塊聚餐，幫媽媽把過脈，尺脈弦強有力、形態明顯，令我印象深刻，因為當時已懷孕五個多月，並不能區分出母脈與小兒新生脈，但指下脈之形勢皆強，可體察出是緣於胎氣之盛，於是我還跟媽媽說道：這將會是個很特別的小朋友。果不其然，還沒出生就MRI也照了，抗生素也打了，僅管個頭嬌小，哭聲卻十分宏亮，成長速度也很佳。

安胎到底該安誰呢？之前提過的壽胎丸，其中的菟絲子、桑寄生是很常用的安胎藥，各種證型的胎動不安，都有機會用到。這二味藥，我將之歸類為安養胎兒的主藥。它們的生長模式在植物界都是很特別的，自己沒有完整維生的構造，必須吸取宿主的養份，才能生存。許多醫書總道：菟絲子補益腎精；桑寄生固腎壯腰以繋胎，之類的藥理，是針對母體而言的藥效，但其實這二味藥能安胎的優勢：是在於針對胎兒的部份，能轉化補強胎氣呢。

雖然這是我對藥物使用的體悟，卻不是我的創見，有很多優秀且認真的醫家，投注一輩子心力所寫出來的書，是該好好的讀。張錫純《醫學衷中參西錄》：誠以保胎所用之藥，當注重於胎，以變化胎之性情氣質，使之善吸其母之氣化以自養，自無流產之虞。若但補助妊婦，使其氣血壯旺固攝，以為母強自能蔭子，此又非熟籌完全也。是以愚臨證考驗以來，見有屢次流產者，其人恆身體強壯，分毫無病；而身體軟弱者，恐生育多則身體愈弱，欲其流產，而偏不流產。於以知︰或流產，或不流產，不盡關於妊婦身體之強弱，實兼視所受之胎善吸取其母之氣化否也。由斯而論，愚於千百味藥中，得一最善治流產之藥，乃菟絲子是也。

(原載於2010/04/19)

典型的洪脈臨床並不多見，《脈經》：指下極大。《素問》：來盛去衰。我自己的體悟是「湧沸脈」形容的最貼切：煮一鍋熱水或熱湯，當水滾沸騰時，表面現象即是洪脈，脈位在浮部九菽以上，它當然主實熱，鍋內熱水(相當於體內陰份)尚存時，《重訂診家直訣》：長厚柔散/邊鬆形軟/形弱於外，氣悍於中。皆描述的非常貼切。然而此脈嚴重的情況是無根，可能六菽以下皆無脈，相當於水幾乎燒光了，只剩上層的水蒸氣泡泡。更有甚者，陰亡陽隨，例如肺的死臟脈。肺為嬌臟，最惡燥氣炎逼，金受火炎不治的盡頭表現，是陰亡氣弱。《金匱要略》：肺死臟，浮之虛，按之弱如蔥葉，下無根者，死。

《瀕湖脈學》洪脈主病詩：寸洪心火上焦炎，肺脈洪時金不堪。

肝火胃虛關內察，腎虛陰火尺中看。

經修正後的條文為：            寸洪在左主心炎，右寸洪時肺不堪。

肝火胃虛關內察，腎虛陰火尺中看。

左關為脾胃實質表現，條文中的「胃虛」指的是胃陰虛，胃體陽而用陰，診出洪脈當用白虎加人參湯。煮湯時鍋內水都快燒乾了，當然要把火關小，再加點水進去。所以用白虎湯滅火，加人參滋胃陰，真是恰到好處。細查白虎加人參湯的四條文，皆有燥渴欲飲水，卻未必皆點明脈洪大，只要渴證明顯加上脈有實熱，即可使用。

1.服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

2.傷寒，若吐若下後，七、八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，

大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。

3.傷寒，無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。

4.若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。

寸洪在左主心炎，心藏神，中醫論心亦即論腦。陽盛導致血液熱滾，血液的材質破壞，《溫病條辨》：熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈。將炙甘草湯去除陽藥，再加入生白芍，便是加減復脈湯。為什麼加白芍呢，因為芍藥甘草湯是養陰主方啊。當然吳鞠通對傷寒論之真義，是掌握的非常好的，加減復脈湯加了白芍，救逆湯則加龍骨、牡蠣，仿效桂枝去芍加蜀龍牡救逆湯。至於加龍骨、牡蠣的真義呢？陳修園《神農本草經讀》：龍骨是驚癇顛痙之聖藥。與牡蠣同用，為治痰之神品。但我更欣當鄒澍《本經疏證》：龍骨牡蠣聯用…桂枝柴胡承氣湯無不可會合成劑，而攝陽以歸土，據陰以召陽。救逆是因為陰陽有脫離之象啊。

(原載於2010/04/10)

桑樹為桑科桑屬，是台灣各地普遍可見的植物，其一身是寶，從頭到腳皆可入藥，葉子稱桑葉、果實稱桑椹、樹枝稱桑枝、除去栓皮的根皮稱桑白皮，甚至寄生在樹上的其他植物稱桑寄生，附在樹上的螳螂卵鞘稱桑螵蛸，均列為中藥材使用。其入藥歷史可追溯到最早的藥書《神農本草經》：

桑根白皮   味甘寒。主傷中，五勞六極，羸瘦，崩中，脈絕，補虛益氣。

葉         主除寒熱，出汗。

桑上寄生   味苦平。主腰痛，小兒背強，癰腫，安胎，充肌膚，堅髮齒，長鬚眉。

桑螵蛸     味鹹平。主傷中，疝瘕，陰痿。益精生子，女子血閉，腰痛，通五淋，

利小便水道。

鄭欽安．甘桔二冬湯組成內有桑白皮，是我很常用的方，清燥效果佳，如果能用湯劑，當然會比科學中藥粉療效更明顯。其脈高而促，促脈惟將火病醫，病因是肺燥與腸熱，常見咳嗽或水瀉完穀不化等症狀，為氣熱於氣分，多在寸、關可見。唐容川《本草問答》探討四個方位藥物時也提到：川貝母、生石膏、桑白皮，皆秉西方金氣而生，或利肺降痰，或清金去熱，皆以西方產者，為得金氣之清，故此等藥以川西產者為佳。

桑葉一般認為「冬至後采者良」，所以藥材須霜後采收，處方用藥時常寫作「冬桑葉」或「霜桑葉」。台灣平地冬天雖無霜，但療效也仍不錯。爸爸有時犯咳嗽，現採一把雞屎藤，再剪一把桑葉，煮茶喝個二三次，便得到很好的緩解。《溫病條辨》桑菊飲，是以桑葉為名廣為使用的方劑。這個治急性結膜炎的驗方，讓我感興趣：霜桑葉、野菊花各9g。上藥以清水2500ml，煎沸10分鐘，將藥液倒入洗臉盆內，將患眼靠近臉盆上以熱氣熏之。熏時頭上宜覆頭巾1塊，以免熱氣散失。每日早、晚各熏治1次，每劑藥可用1日，連熏2～3日。

網路上流傳桑葉茶可以控制血糖和體重，甚至已有廠商做成健康食品販售，經查證專業書籍後，建議還是找醫師診治才是正途啊。《本草備要》：桑葉末服，止盜汗，的確有效，可以運用在更年期症候群，唐容川《本草問答》在討論火、熱之治區別時：骨蒸盜汗癆蒸是水氣外泄，陽越而熱，非火也，宜清潤收降，地骨皮、丹皮、知母、黃柏、冬桑葉、歸、膠、地黃、麥冬、元參皆益天水之陰，以清熱也。

桑椹盛產期短，產量大，保存不易，所以新鮮者除了當作水果之外，其餘吃不完的部份可以煮茶或熬膏，大嫂自製的果醬也很棒。《神農本草經》獨缺桑椹，張璐《本經逢原》：《本經》桑根白皮條下之「主傷中，五勞六極，羸瘦，崩中，脈絕，補虛益氣。」皆言桑椹之功。醫書上多以熬膏久服，對肝腎陰虛尤為適宜。採成熟紫黑之果實，清水洗淨，紗布作袋，擠取其汁，置砂鍋或瓷鍋中，小火慢熬，加蜂蜜收膏，置冰箱中保存，每天服用一、二小匙，久有佳效。

古人認為「桑為木之精」，煎補藥、熬諸膏，多用桑柴桑木，內宜桑枝攪。桑枝亦廣泛使用在臨床，四肢痺痛時是很好的引經藥。而桑寄生是袪風濕、補肝腎良藥，獨活寄生湯是治療風寒濕痺的要方，然而我更看重它「安胎聖藥」的美稱，張錫純《醫學衷中參西錄》．壽胎丸：菟絲子、桑寄生、續斷、阿膠。方簡效佳，很符合我使用方藥的偏好。惟獨現在台灣藥材市場上，桑寄生和槲寄生(偽品)約佔各半，購買藥材時須謹慎辨識。

《醫方集解》．桑螵蛸散歸為收濇之劑，大部份人只覺它是補腎助陽、固精止遺、縮尿束帶的常用藥，事實上細查《神農本草經》：通五淋，利小便水道。氣平屬金，伸肺之治節，味鹹入腎，有下焦停蓄之功。陳修園：能開而亦能闔，然要其本性，在此(利)而不在彼。臨床上，小兒下元虛冷遺尿，產後尿頻，縮泉丸(烏藥、山藥、益智仁)加桑螵蛸療效更佳，老人家心腎兩虛尿失禁者，就比較適合桑螵蛸散了。

桑葉有橢圓形和掌狀裂葉形兩種，養植品種的桑椹果實較長大碩美，卻較野生種汁少氣淡，並不好吃。老家院子的野生桑樹，是許多年前玉蘭花遭颱風來襲，樹倒牆傾後，不知何時自個兒跑來住下的，我們沒想過叫它遷居還地，它也不必懂地上權是何物，爸爸幫它修剪枝葉，媽媽餵它喝牛奶等營養品，它住得很高興，每年到了春天這個時節，便回報以結實累累的桑椹，人和植物的互動關係其實很相依也很樸實。

(原載於2010/04/08)