中醫風情話

《金匱要略》水氣病脈證井治篇裏提到：久不癒，必致癰膿。這句話很多人都熟，但這段條文只顯示了結果，而水氣痰飲體質日久易導致癰膿產生的病理機轉為何呢？金匱書中並無提及。日前在《本經疏證》赤小豆篇看到一段文字，寫得極好，可以用來解釋這個病理的轉化：有餘而往，不足隨之；不足而往，有餘從之，故其湊於陰者，即不足於陽也。矧氣血同以穀而化，化穀同以火為用，設使陰陽不平，火隨化機而滯於血，則氣分之火自衰，而為患於此，即不為患於彼。水腫是火不行水，是氣分病；癰腫膿血是火反灼水，是血分病。鄒澍認為氣血皆是由食入的水穀因火所化，在人身陰陽不平衡的病理狀態之下，若火隨轉化而滯留於血分多一點，自然於氣分會少一點，是故犯水氣病者，日久由氣分病入血分，便會生癰膿病了。這個火會因著運化水穀而轉到氣血分的觀念，甚符合自然，是能量於不同型式的移轉，物理學上能量不滅定律的展現，也是易理陰陽盛衰相對性的呈現。

更進一步地，鄒澍把如何治病的準則也寫清楚了：故氣分為水腫，亟提血分之火，使轉而和陽，則腫已。血分為癰膿，便撮其中之熱，轉隨陽分而洩，則癰亦已，以同為脾家化氣化血之火也。「癰」是氣血受毒邪所困而壅塞不通，周圍界限清楚，未成膿可消散，已成膿易潰破。發生在四肢、軀幹等可見的體表部位，歸為外癰，如頭癰、背癰、乳癰等；發生在臟腑外觀看不到，稱為內癰，如肺癰、腸癰、肝癰等。《金匱要略》中的癰膿用方皆符合這個治則的論述：肺癰用葶藶大棗瀉肺湯，大棗是血分藥，葶藶子破堅逐邪通利水道，撮血分癰膿之熱轉至氣分水道而洩。肺癰用桔梗湯、《外臺》桔梗白散，以及外癰用方排膿散和排膿湯，以桔梗苦勝於辛，苦入血分開內之滯，降而還升從肺泄為出路，破陽結，為排膿君藥。肺癰用《千金》葦莖湯，君藥葦莖清熱瀉火從水道出，重用仁類藥物，方中桃仁、冬瓜仁和薏苡仁，亦見於腸癰篇(註1)，仁是一物所鍾之生氣，藉以破癰之困；選用桃仁而不用杏仁，因桃仁入血分而通氣。

腸癰篇的薏苡附子敗醬散重用薏苡仁，以濕性最遲，至其化熱，非一朝一夕之故，薏苡仁為治積漸而致濕熱之首選。前面提過，癰腫膿血是火反灼水，是火不行水水腫病、困結宿痰停飲的後續延伸。處理宿痰停飲，常使用大黃、芒硝，病位在上焦時，如大陷胸湯丸；病位在下焦時，如大黃牡丹皮湯。大陷胸湯丸證未入血分未成癰，故加甘遂、葶藶子、杏仁；大黃牡丹皮湯證已成癰，故加桃仁、冬瓜仁和牡丹皮。芒硝鹹寒停蓄，所以大黃、芒硝走的是下焦腎的清道夫系統(註2)。承上所述，故臨床可以用大承氣湯加桔梗來治療肝膿瘍。

書不在多而在精，寫書者是，讀書者亦是。鄒澍因《本經疏證》而流傳後世，再三讀之受益匪淺，感念敬佩怎麼有醫家能投注如此多的心力寫成此書，佳惠後代不可計數的習醫者。讀醫書者亦當精讀，中醫流派眾多，沒有熟讀精讀建立主要架構，徒然迷失書海而終不能靠岸。

註1：張永明醫師於《金匱要略》課程之講述。

註2：張老師於《醫理真傳》課程之講述。

(原載於2013/04/10)

吳茱萸的個性鮮明，它是厥陰的代表用藥，使用時機多以脈象出現在少厥陰點做為用藥的憑據。《神農本草經》：氣味辛溫大熱，有小毒。主溫中，下氣，止痛，欬逆，寒熱，除溼血痹，逐風邪，開腠理。《本草崇原》：多生吳地，故名吳茱萸。陳久者良，滾水泡一二次，去其毒氣用之。《本經疏證》：仲景之用吳茱萸，外則上至顛頂，下徹四支；內則上治嘔，下治痢，其功幾優於附子矣。不知附子、吳茱萸功力各有所在，焉得並論。附子之用以氣，故能不假系屬，於無陽處生陽；吳茱萸之用以味，故僅能撥開陰霾，使陽自伸，陰自戢。張永明醫師：用卦爻的方式解釋，在陰霾沈重的六陰境地，可以推出一個陽爻出來變成復卦，完成陰盡陽生的氣機升降，這就是吳茱萸所扮演的最重要角色。所以說吳茱萸是厥陰用藥。

既然是厥陰的代表用藥，我們必須對”厥陰病”有相當的了解：厥陰者，陰盡陽生之藏，與少陽為表裏者也。陳修園《傷寒論淺注》：以消渴，氣上衝心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止為提綱；不欲食為病情。脈微澀。

張國養老師：厥陰病有三條路線。一是陽明陽虛，寒化而進入太陰病，由於個人體機能的不足，再進入少陰寒化，最後進入到血液最深層的地方：厥陰病。有一病人外感服用葛根湯後：腹脹滿，食不下，這是素體陽明陽虛，三天的葛根湯便滅了火進入太陰病了。也有病人外感頭痛服用科學中藥幾包後，便晨起欲嘔頭更痛，而且四肢覺冷，依張永明醫師修改陽明篇條文：食穀欲嘔，屬陽明也，得湯反劇者，屬上焦也，吳茱萸湯主之。病人原本的太陽點浮長勢弱，趺陽脈浮緩無力，服辛涼發表的葛根湯再加平胃散的科中藥粉後症狀反劇，診其脈出現上少厥點細澀數而無力，脈位和症狀都屬上焦，趕緊用吳茱萸湯水藥急緩症狀。

第二條路線是陽明陰虛，熱化的表現自上焦胸中起，胸中之地是太陽之裏、陽明之表，熱化的代表方是梔子豉湯，所以太陽病中篇、陽明篇、厥陰篇都有梔子豉湯出現。陽明病中的飢不能食，進入厥陰病後變成了飢而不欲食。然而熱化的途徑不只一條：白虎湯在陽明病的階段，脈象是浮滑，當陰虛更嚴重時會產生厥陰病的熱化，此時脈會變成滑而厥，有斷續感。

第三條路線是由少陽病而來的。少陽和厥陰互為表裏，也有一說是「相火寄於厥陰」，這句話不該用“相火寄於厥陰之臟”或是 “相火寄於肝經”來表達，那是用臟腑或經絡的想法去窄化框架了”少陽相火”和”厥陰”的中醫生理概念，相較於這二種想法，用卦象來理解少陽和厥陰是比較適切的。坎卦中的少陽代表了血流的起動力，少陽相火升降出入，運行於腠裏之間。一旦少陽血流出了問題，很可能會影響到厥陰的層次。少陽和厥陰的代表用藥是柴胡和吳茱萸，都治嘔。《本經疏證》：柴胡苦平起一陽之氣，於仲冬根生白蒻、仲春生苗，何止舉陽之透陰而出哉，即舉陰之包陽而藏者，悉皆托出。之所以能如此，乃柴胡為立春之藥，陰陽的表現已在半表半裏之際。而吳茱萸的撥開陰霾使陽伸陰戢，陰陽的表現是復卦、是冬至日，一陽欲出的處境更苛更險。所以少陽不解，傳變厥陰而病危，厥陰病衰，轉屬少陽為欲愈，陰陽消長、厥熱勝復之微旨即在此彰顯。

最近天氣嚴寒濕冷，有好幾個病人反應晨起時有反胃欲嘔之症狀，更甚者有一病人直言不喜歡睡覺，因為睡醒後全身都非常不舒服，常得等到日過中午後整個人才能較緩解，她的不適症狀可以多到打字打不完，這些病人大多喜夏天喜日照，不可誤認為陽盛陰虛，終究其因，是陽欲出陰的機轉出了問題，持其脈象微澀在上少厥陰點，而非脈弦，當然就是該用吳茱萸的時機了。此病人藥粉中酌加吳茱萸湯1g，服用一周後諸症大減。

        表格整理了仲景在傷寒金匱中使用吳茱萸的條文，吳茱萸湯和九痛丸都可以在少厥陰點找到對應的脈象；溫經湯是複雜的合方，脈象的表現相對而言就不是那麼單純；至於內有久寒的當歸四逆加茱萸生薑湯，厥陰陰邪脈微細厥的情況便可酌加。大抵來說考慮使用吳茱萸的時候，太陰都已經寒化一陣子了，所以校正趺陽的脈象定是緩無力的，這時加不加吳茱萸但憑經驗及問診，但少厥點已經出現脈象，就應該果決地使用此藥不應再緩。這篇文章前後寫了快三年，修改了很多遍，一直覺得想法不夠成熟，很高興能陸續得到師長們的經驗傳承以及病人的回饋，得以啟蒙思路並檢討反省用藥的觀點，終於暫時算完工了。

(原載於2013/01/12)

前一陣子自己試煮了三仁湯，不仔細看的話還以為是一鍋義大利通心麵，聞起來也香氣四溢。三仁湯在臨床上有機會用到，尤其是吃了西醫感冒藥後，頭昏脹目瞑的病人不少，所以最近有藥廠出了科中藥粉的三仁湯，以因應病人的需求。

吳鞠通自己是這樣註解三仁湯的：「惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。濕氣彌漫，本無形質，以重濁滋味之藥治之，愈治愈壞。」三仁湯的組成總共八味藥，煮起來大大的一鍋，其中藥物的選擇和劑量調配的剛剛好，雖然用了很多味藥，嚐起來還是清清淡淡，果然不是重濁滋味。這並不容易做到，有煲湯經驗的廚師都知道，加了很多食材還要維持湯頭的味道清淡，是要特別挑選食材和注意用量的。

我們學的藥理是衷於《神農本草經》的性味(氣味)來選擇藥物，天之氣、地之味；寒熱溫涼四氣、酸苦甘淡辛鹹六味，但後世很多醫家演變為利用五行或經絡的概念來區分和選藥。運用五行的概念時，有時會觀察顏色這個特性，吳鞠通的溫病方一向注重性味，每個方劑後面會加註這是如何的性味之法，然而觀察其用藥，三仁湯中的君藥三仁是杏仁、薏苡仁和白蔻仁，全是白色類的藥物，因為五行觀認為色白入肺，可以清開上焦肺氣撤上焦濕溫，如果純粹以性味來選藥，辛溫氣香補中焦之陽，其實可以選更常用的砂仁，可是他卻選了白蔻仁，可見五行觀選藥的概念他也是有的。

前一篇文章提到：「五行其實也是由陰陽所演變出來的，跟河圖、洛書有關，但五行本身不是最基礎的準則，可以把它想成它不是化學裏面的基本元素，所以不能用來解釋所有的中醫概念和人體變化，所以我們通常是不講五行的。」然而不可否認地，有很多其它派別的中醫師是非常講究五行的，甚至將之推崇為最高指導原則。以下試舉一個醫案，來看看以五行觀選藥，成效究竟如何。

56 歲女性，主訴：右眼皮下痙，目不易張開，嘴角肌肉上吊。這是中醫所謂的「口眼喎斜」。西醫診斷這個疾病分為兩種病因，一是中樞性，大多是腦中風的附帶症狀；一是周邊性，常見Bell’s palsy和Hunt syndrome。這位病人的表現既不屬於周邊性，也沒有腦中風病史，但是曾因車禍外傷而有腦震盪病史，做過很多西醫檢查和影像診斷，無明顯異常，吃了中西藥也沒有改善，病程已二年。脈診：頭點形態顆粒，舉按無力，故主方黃耆赤風湯。除了主方之外，還試著在數周療程裏加牽正散，觀察療效是否更好，脈象上有無變化。牽正散是中醫治療口眼歪斜的名方，組成是殭蠶、全蠍、白附子，白附子這個藥蠻特別的，既然名為附子，又強調是白色的，性味和附子相同都是辛甘大熱，主治強調去頭面游風治面上百病，所以加這藥我期待症狀的更進一步改善，脈診上可以體察出勢的變化，如同附子運用於臨床的效如桴鼓一樣，使用一二周後脈證便會有明顯的反應。但是加了數個星期的藥，白附子用量從0.8克增加到2克，加與不加病情並沒有因此有顯著的進步，脈象上也觀察不到頭點勢的增強，或是尺脈的明顯變化，所以結果是令人失望的，套句現在的流行詞彙就是”無感”啊。所以後來的用藥便回歸單純以黃耆赤風湯為主方。

這個醫案如果望診口眼喎邪，不參酌脈象，憑方證對應便處以牽正散，療效不會令人滿意。病人單純以黃耆赤風湯的科中藥粉治療，便可以達到”有感”的進步，如此看來，加牽正散還真是畫蛇添足了。仲景經方的特色是藥簡力專，黃耆赤風湯雖然是王清任的方，然而藥簡力專、主治明確、脈象對應清楚的特色是一致的，所以臨床上也可以達到效如桴鼓的結果。而臨床試藥或加藥，如果藥味單純，還可以體察到脈象的改變，但若一方中疊了七八方、用了三五十味藥，就很難掌握到處以方藥之後脈證的變化了。當然如果有實驗組和對照組，一組給黃耆赤風湯，一組給牽正散，這樣是比較嚴謹的實驗作法，只是臨床醫療要考慮病人的情況，所以無法以最正統規則的實驗方法去試。

        傷寒論序中提到的《胎臚藥錄》早已失傳，《神農本草經》主究性味，後代本草書籍例如《本草備要》，則是把五行和經絡的概念也加入。每位中醫師因著不同的藥理知識及使用經驗，選用的藥物可能大不相同。如果對陰陽易理和河圖洛書有所認識，便可以理解五行觀不可以盡信，不能夠推崇為中醫最高指導原則；藥物入何經絡的概念，不是所有的藥物都能對應；現代藥理淬取有效成分的模式，單味藥可以參考，組方則可能會有服用上的問題，安X養生湯就是最明顯的例子。綜合觀之，個人認為「性味」是比較可以廣泛應用的藥理基礎，《神農本草經》、《本經疏證》還是較優的本草參考用書。

(原載於2012/11/05)