我是菜鳥醫師剛開始找工作時，那時候還在跟祈宏學長的門診，學長說了這麼一句話：滾石不生苔。所以工作的診所就這麼待著不輕易變動，就算老闆曾經三個月發不出薪水，也沒離開，這樣做的優點是醫師會得到病人的回應，有人會回來駡、有人會回來稱讚，病人是最好的老師。也因為這樣，才有以下這個長達三年的病歷，可以觀察到更多值得注意的重點。這個病人是47歲婦人，體胖面白：
98/02：因外感而就醫。自述三酸甘油脂過高，常抽筋，兩手冰緊，腹瀉或便秘交替，胃嘈雜，有腎結石病史。鼻過敏史，噴嚏鼻水多。
99/09/16，09/24，10/04：同年7月西醫診斷為胃及十二指腸潰瘍，打針或服西藥會腹瀉不適，故改看中醫。胃酸上逆，心下痞硬，多食症增，咽痰多，脹氣，多右下腹痛，飽亦痛。前二次以半夏瀉心湯加四逆散加單味藥治療，第三次用理中湯加單味藥收功。
100/01/27，02/09，02/17：症又作，且疼痛更甚。以半夏瀉心湯加三黃瀉心湯加單味藥治療，用理中湯加單味藥收功。
100/06/15：症又作。胃痛胃脹，易飢，左腰抽痛，大便黏不暢，鼻目耳乾癢。以理中湯加四逆散加單味藥治療。
100/06/23：症略減，仍不適，胃旁兩肋痛。處方烏梅丸9克加麻黃附子細辛湯2.5克。
100/07/01：症大減，人甚舒，連之前忘了跟醫生講、困擾已久的頭汗亦大減。效不更方。
100/12/08：因外感而就醫。自述胃痛症平不復犯，唯久久一次會胸骨處微不適。
胃痛是很容易復發的疾病，可能會因為不忌口食辛辣刺激、或夫妻吵架情緒波動大，而使得胃痛又作痛甚不可忍。觀察這個病人的病歷，98年初的胃嘈雜感，沒有積極治療、愛護，至99年7月胃痛而西醫確診為胃及十二指腸潰瘍，9月中醫看診三次後症減，四個月後隔年一月症復作，復經三次診治後症減，經過5個月後又犯，改用烏梅丸為主方治療二次後，歷經半年仍症平。
傷寒：傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人當吐蚘，令病者靜而復時煩者，此為臟寒。蚘上入其膈，故煩，須臾復止。得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘，蚘厥者，烏梅丸主之。又主久利。
金匱：蚘厥者，當吐蚘，令病者靜而復時煩，此為藏寒，蚘上入膈，故煩，須臾復止，得食而嘔又煩者，蚘聞食臭出，其人當自吐蚘。蚘厥者，烏梅丸主之。
溫病：久痢傷及厥陰，上犯陽明，氣上撞心，飢不欲食，乾嘔腹痛，烏梅圓主之。
98年初血液材質有問題，手厥證，已具厥陰病徵兆。厥陰病為寒熱錯雜之候，烏梅丸方中寒熱藥並用，臨床上比較不容易掌握其使用時機。檢討了自己的用藥，99年9月和100年1月的治療，急性期用瀉心湯加減應該沒有問題，但收功用理中湯，包括100年6月15日的理中湯加四逆散，似有欠妥。理中湯為太陰病脈沈遲；厥陰病是脈微而厥，微脈浮薄而散氣甚歉，厥脈斷續時一止，如果不細心審脈，很可能誤失。體胖手胖的病人，個人覺得比較難一下子定出三菽的位置，通常會有一層厚厚的痰飲細絲脈，所以有時候持脈會直接慢慢下按到推筋著骨，定出十五菽，再往上提。病人的細絲脈無形且很厚，寸關尺三部、由高至深皆勢不足，屬寒多於熱，故酌加麻黃附子細辛湯。這個醫案以脈診為主要論治，而不依問診，因為厥陰病的問診結果，症狀實在是錯綜複雜，寒熱不一，不容易抓到重點。
病人雖然症平不復犯，但昨天來看外感時，仍有厥陰病脈，且偶爾會胸骨處微不適，是靜而復時煩，所以應該再服藥多些時日。但很多病人的觀念是，症狀減輕或無感就不想再吃藥了，就算醫師把脈覺得還不夠好，很可能會復發，當然終究還是尊重病人的意見。
(原載於2011/12/09)
