運用易理解讀金匱要略血痺虛勞篇

八月底有機會去幫學弟妹上基礎課程：「金匱初階和易經理論」，學弟妹很認真的製作共筆，我在校正之餘也從中擷取部分蠻有意思的段落，跟大家分享。

壹、陰陽特性

有很多醫家說，要學好中醫的人要懂“易”！如果同學慢慢接觸，就會知道張老師和很多學長姊都強調中醫其實是一門科學，而非藝術或哲學，科學就是有很基本的準則在裡面，而不是越講越複雜或形而上的東西。比方說學數學，從一加一等於二開始，可以推廣至代數、矩陣之類；學物理，從力學定律、電磁波定律開始；學化學，就背週期元素表，再特殊的東西都是從基本元素衍生而來的；而學中醫就是從學習陰陽開始的。天人一理，陰陽也。這句話很重要：大自然和人體都是同一個陰陽的道理，而易經卦爻是陰陽變化的符號表現，大自然用先天八卦表示；人體用後天八卦表示，包括病理學、診斷學、藥物學等，皆在陰陽變化的範圍中。陰陽的特性有四：第一是互根、第二是對立、第三是消長、第四是轉化。

一、互根：陰陽是互根、互相依存的，若陽慢慢消失不見，到某一程度後陰就會脫去。《仲景學術思想臨床實踐》第21頁：君相二火解的圖是從《醫理真傳》節錄出來，《醫理真傳》中提到君相二火解時，說明正常狀態時，君相二火的生理現象應該如何；以及病理現象時又應該如何。在左邊的東升系統裡，若陽竭時，陰就會脫走；右邊的西降系統，陰竭時，陽就會脫走。詳細的部份等到學長們之後上《醫理真傳》時再做解說。舉這個例子主要目的是說，正常生理現象是相火從東邊一陽生，然後二陽三陽四陽五陽六陽，到最上面一陰生再從西降。當轉變成病理現象時，可能變成東升系統的陽竭陰脫，或者是西降系統的陰竭陽脫。陽竭陰脫時，在坎的部份元陽慢慢枯竭掉後，因為陰陽互根的特性，所以當陽衰弱到某一個程度後，陰無法依存也會跟著脫去，回到離中元陰的部位，此時微弱的元陽(相火)與或不與陰氣一起上騰脫去，會有不同的病理症狀產生，診斷上也會診到浮空脈。故因為陰陽有互根的特性，病理和診斷上都可以看到一些相對應的現象產生。

二、對立：對立就是一種制衡、也就是制約的意思。最明顯的例子為陰盛陽虛，陰盛時可能會有陽虛、陽衰弱的現象，如可能會覺得怕冷，不用吹冷氣就很冷，吹冷氣時加了外套還是很冷，這時候喝一杯熱水，或甚至是喝一杯熱薑茶後，冷的感覺就會消失，這就是對立制衡的概念。藥物學中，若是寒涼症，就用辛溫、溫熱的藥治療。“陽盛陰虛，下之則癒”，陽太盛時就服用寒涼的藥下之，這就是陰陽對立的概念在藥物學的應用。

三、消長：消是消滅，長是增長，從一陽生、二陽生直到六陽生，東升系統是陽的增長，同時陰會消減，這是正常生理體陰用陽時陰陽的消長變化，一方在增加的同時，另一方就會慢慢地削弱。

四、轉化：轉化是物極必反，當陽亢到六陽最高程度的時候，會轉成一陰開始生，然後二陰三陰慢慢增加再隨之西降下來。這是正常的生理現象，而病理上也可以觀察到物極必反的症狀反應。

陰陽的四個特性不只是背一背而已，而是每次上課會用到的圖，當提到藥物、診斷、生理病理時，其實都包含了陰陽的四個特性。若陰陽這四個特性用易經來解釋時，就是用陰爻、陽爻的組合來表現。所以當易經及陰陽的概念了解後，就可以發現解釋藥物所使用的圖、甚至是解釋《傷寒論》、《金匱要略》條文時，都會利用陰陽這四個特性的概念。

貳、體陰用陽和體陽用陰

我們常說 “左手是體陰用陽，右手是體陽用陰”，“體”是本體，原來是充足的，因為轉化成“用”，所以本體在過程中是被消耗掉的，而轉化成的“用”則是累積增加的。相對於陰而言，陽是較明顯、可以觀察得到的。例如人一早醒來，開始工作、搬東西、思考講話、做事情等這些作為我們容易觀察的到，這些由能量產生的作為屬陽，左手為東升、體陰用陽，陽慢慢展現出來，可以有很多作為做很多事，但同時本體陰會慢慢被消耗。陰代表是物質、血流，若用西醫生理學解釋，陰就是身體內儲存的營養精微。在左邊東升時，在用陽時，陰慢慢被消耗。右邊西降時，體陽用陰，利用每天吃的三餐，把食物轉化成醣類、蛋白質、ATP等儲存在體內，叫“存陰”。“存陰”的過程要消耗陽、消耗能量，將食物轉化成營養精微儲存是要消耗能量的。所以在右邊西降部份，用為陰，會越來越多，而陽會被消耗，也就是能量慢慢被消耗。故“體陰用陽，體陽用陰”可以用這樣的說法來解釋生理的部份，這個概念在很多時候都會提到。當聽到“體陰用陽，體陽用陰”時，要很清楚，是什麼在消耗，什麼在增長。

參、運用易理解讀《金匱要略．血痺虛勞病脈證並治第六》

一、先後天八卦位置要記起來，因為「易」是陰陽，中醫的科學基礎也是陰陽，所謂科學就是很複雜的東西可以把它簡化，那叫科學，反之複雜化叫哲學，我們以《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治第六》為例，總共有十九條條文，可分成兩個部分，一為血痹，一為虛勞。這個篇章的前二條條文是在講血痹的部分，痹，字義通閉，閉塞不通的意思。後面十七條講虛勞，如果我們仔細看條文會發現虛勞的部分，有一點很有趣：「男子」二字貫穿全文。《金匱要略》中有獨立三篇在講婦人病，《金匱要略‧婦人妊娠病脈證并治第二十》、《金匱要略‧婦人產後病脈證治第二十一》、《金匱要略‧婦人雜病脈證并治第二十二》，然而只要是特別提到「男子」二字的條文，幾乎都在《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治第六》的虛勞這部分裡面，每條條文不是以男子為開頭，就是提到亡血失精，第十三篇雖有「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。」的條文，處方用的還是虛勞篇的腎氣丸。第十五篇的「男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。」也屬虛勞。將虛勞篇的條文從頭到尾多看幾遍，會發現金匱的虛勞幾可歸類到男科了。當然婦人也可能犯虛勞病，也可以用這些方，但是就像婦人雜病篇的抵當湯，可以用來治療男子膀胱滿急有瘀血者一樣，總括來說這個虛勞篇還是主講男科。

二、如果我們用易經陰陽的道理來解釋，就會明白為什麼虛勞病歸屬男子病，也可以理解血痺和虛勞為什麼要放在同一篇。因為「乾道成男」，所以男子是體陰用陽，仲景時代男人的工作狀況很辛勞非常耗體力，一早起來上山砍柴，或是到田裡種田，從早到晚做粗活甚至外出打仗，可是吃的東西又不好，非常貧乏不像現在人這麼大魚大肉。人要吃三餐吃有營養的東西，才會轉化成本身的精微物質才能存陰，所以拼命做、做得要死卻吃不到甚麼東西甚至吃不飽，陰就會被傷到，男子的本體陰傷後就病勞就會亡血失精。所以用易經陰陽的概念來解讀條文，會了解到《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治第六》前半段講血痹(閉)，後半段講血傷、陰傷；前半段講尊榮人，後半段講一般的窮苦百姓。所以將血痺和虛勞放在同一篇是很有意義的。

三、既然虛勞篇在講血傷、陰傷，所以處方一定偏向補血、補陰。看其中主要的幾個補虛勞方，第一個方為小建中湯，黃耆建中湯、當歸建中湯都歸類在建中湯系統，同一個系統的方不拆開來講，第二個方是薯蕷丸，第三個方是酸棗仁湯，如果是宋版《傷寒論》，後面還補一個《千金翼方》的炙甘草湯。小建中湯是增加芍藥的劑量是補陰的方，屬陰虛用方。仲景用方通常把方裡面最主要的君藥來當作方名，如薯蕷丸、酸棗仁湯、炙甘草湯。薯蕷就是山藥，山藥是有黏稠度的可以補陰，一般有黏稠度的藥物大多是補陰的，例如天門冬、麥門冬、地黃，通通都是補陰的。酸棗仁湯，酸，在藥物學中學到“辛甘淡化陽、苦酸鹹化陰”，所以藥物選用酸味是可以化陰補陰；炙甘草湯重用炙甘草和生地黃，可以說是《傷寒論》裡面很重要偏補陰的方，將方中陽藥全拿掉就成了溫病系統的復脈湯。

四、虛勞的勞字，文字拆解後從火字旁，出力做事消耗過度而生火，所以其虛必定包括虛熱的部分，所以這些方裡面除了補陰的藥，還會加上甘溫藥來除虛熱，如此藥物陰陽搭配得宜才能治療虛勞。所以看起來多又複雜的條文，若從陰陽的角度出發，邏輯會變得簡單，大方向很清楚，不論是病理的陰陽失衡，還是藥物的陰陽制衡，這就是中醫的科學。

肆、方劑中藥物劑量的重要性

一、我們挑其中的小建中湯來跟同學們講方中的陰陽配置，講建中湯前一定要先講桂枝湯。傷寒，是因病而弱，因為外邪入侵人體，桂枝湯是太陽病中一個很重要的處方，是陽邪傷到人體太陽的層次。太陽為一身之巨陽，主營衛，如果傷到了營衛的部分，就用桂枝湯治療，桂枝湯組成為：桂枝(三兩)、芍藥(三兩)、炙甘草(二兩)、生薑(三兩)、大棗(12枚)，這是宋本的劑量。因為陽邪傷到了太陽營衛，所以處方必須要兼護營(陰)及衛(陽)，桂枝湯是桂枝甘草湯和芍藥甘草湯的組合，桂枝甘草湯是屬於補心陽的方，其條文是“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按。”傷到心陽我們用桂枝甘草湯，補的是陽。而芍藥甘草湯，是很重要的基本補陰方，所以桂枝湯把營衛都護住了，希望把邪氣抵擋住，不要讓它再往內入侵，戰場停留在太陽這個層次，補強營衛然後讓外邪微汗而出，這是桂枝湯藥物的應用。

二、同學們在學藥物的時候，講性味“辛甘淡化陽，苦酸鹹化陰”，桂枝的性味是辛甘溫，芍藥的性味是苦酸微寒；甘草性味是甘平，所以桂枝甘草湯可以辛甘化陽，芍藥甘草湯是酸甘化陰，即可以利用藥物的天之氣(陽)地之味(陰)，去調整補強營跟衛的功能，這是桂枝湯的方義。

三、桂枝湯延伸到小建中湯，在《傷寒論》太陽病中篇的小建中湯，處方是桂枝湯倍芍再加入飴糖，而桂枝、炙甘草、生薑、大棗的劑量都一樣的。小建中湯應用在《傷寒論》時，它是倍芍，芍藥變成六兩，但小建中湯在《金匱要略‧血痺虛勞病脈證並治第六》裡面，芍藥增加到八兩，這是告訴同學們小建中湯應用在虛勞篇時是陰傷，故需要加強補陰，只有倍芍還是不夠，故在《傷寒論》小建中湯的芍藥六兩再加二兩，變成八兩。所以當我們在看一個方的時候，除了看它的組成之外，劑量也很重要，劑量可以表示這個病症是傷到陰、抑或是傷到陽，傷的程度是不足還是非常嚴重。

四、同學們首先要對“方”熟，其次是對“藥物組成”很熟，再來才是對“劑量”多做琢磨。所以開水藥時，病人脈浮緩，會用桂枝湯；脈浮緊，則用麻黃湯。可是經驗豐富功力深厚的醫生不止如此，能在藥物的劑量上調整以達到更好的療效。譬如麻黃湯組成是麻黃、桂枝、杏仁、炙草，一般開方時各個藥的劑量都是二錢，而脈有分陰陽，脈的陰陽可以參考《瀕湖脈學》，裡面有說脈是屬陰還是屬陽，可由脈裡面去診斷得到病人的陽不足是50分還是30分，如果是陽非常不足，可能桂枝及炙甘草的劑量就會增加到三錢，以加強扶病人的陽，所以劑量這個部份是開水藥的精華。古人說：“醫家不傳之秘在劑量”，不傳是因為不容易傳承，就算老師很認真教學生也可能學不來，因為劑量的拿捏不好學，必須脈證方藥的知識通通都很清楚後，才有辦法研究劑量的加減，把脈也必須要很熟練精準，把到的脈到底是陰多一點、還是陰多很多，才有辦法在劑量上做調整。

五、中醫是科學的，從生理現象、病理症狀、持脈診斷、藥物氣味劑量，都沒有離開陰陽這兩個字，醫生就是調整病人體內陰陽這個天平的平衡，去維護人體至中的狀態。易經八卦的部份很重要，這是陰陽概念的建立，所以才有「醫易同源」的說法。但是五行就沒那麼重要了，用五行去解釋中醫的生理、病理，常常到後來會一團混亂繞不出來，因為五行其實也是由陰陽所演變出來的，跟河圖、洛書有關，(可參考運氣學說概論)，但五行本身不是最基礎的準則，可以把它想成它不是化學裏面的基本元素，所以不能用來解釋所有的中醫概念和人體變化，所以我們通常是不講五行的。

(原載於2012/10/08)